Metaanálisis de los efectos de la ketamina sobre la ideación suicida en pacientes con depresión

Introducción

El suicidio es un importante problema de salud pública en todo el mundo, con más de 800.000 muertes y 16 millones de intentos de suicidio al año. Por tal motivo, un gran número de pacientes con depresión e ideación suicida son admitidos en las salas de urgencias cada año. En general, los pacientes son hospitalizados por un periodo breve de tiempo para el inicio de un tratamiento farmacológico antidepresivo, sin embargo, gran parte de ellos son egresados incluso antes de que estos fármacos surtan su efecto. Los tratamientos actuales para reducir la ideación suicida, como los antidepresivos, el litio, la clozapina, la psicoterapia, la terapia electroconvulsiva y la estimulación magnética transcraneal, son numerosos, pero no son inmediatamente efectivos para todos los pacientes. Actualmente, existe evidencia que sugiere que la ketamina y la esketamina pueden reducir rápidamente la ideación suicida en pacientes deprimidos a través del antagonismo de los receptores de NMDA. Por tal motivo, el objetivo de este estudio fue determinar si la ketamina ayuda a reducir rápidamente la ideación suicida en pacientes con depresión a través de un meta-análisis. Como objetivo secundario, se exploró cómo se modifica la intensidad del efecto de la ketamina a través del tiempo.

Metodología

Con relación a la metodología, se realizó un metaanálisis de red y un metaanálisis por pares para comparar la eficacia de la ketamina en la reducción de la ideación suicida. Los estudios incluidos se obtuvieron de una revisión exhaustiva de las bases de datos Cochrane, Embase, Web of Science, CNKI y Pubmed. Como principal criterio de inclusión, se consideraron ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) y ensayos abiertos publicados en los últimos 10 años hasta el 1 de agosto de 2022. Adicionalmente, los estudios podían incluir pacientes hospitalizados y ambulatorios de entre 18 y 70 años, con depresión como diagnóstico psiquiátrico primario e ideación suicida. Se excluyeron todos aquellos estudios que incluyeran pacientes con algún trastorno psicótico primario, trastornos del neurodesarrollo, trastornos neurocognitivos y anorexia nervosa.

Figura 1. Forest plot del análisis de la remisión de la ideación suicida con ketamina y esketamina en el grupo de administración repetida.

Resultados

Se incluyeron 14 estudios con un total de 1380 participantes. De estos estudios, 10 eran ECCA y 4 cumplían la definición de ensayo abierto. Los instrumentos identificados para cuantificar la ideación suicida fueron la Escala de Baker para Ideación Suicida (SSI), los ítems de suicidalidad del Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva (QIDS-SR16), los ítems de suicidalidad de la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS-SI), la Escala de Severidad Suicida de Columbia (C-SSRS) y la Escala de Impresión Global para la Severidad de la Suicidalidad (CGI-SS).

Metaanálisis de red

Después del primer día de tratamiento, la ketamina fue superior en la reducción de la ideación suicida en comparación al placebo (RR = 10.02, IC 95% = 4.24-23.68), la esketamina (RR = 4.81, IC 95% = 1.56-14.84) y el midazolam (RR = 3.14, IC 95% = 1.19-8.29). Adicionalmente, la ketamina fue más eficaz que el placebo a lo largo del tiempo (ketamina al día 3 (RR =2.89, IC 95% = 1.04-8.00) y ketamina al día 26 (RR = 4.29, IC 95% = 1.41-13.08)).

Metaanálisis por pares

En el grupo de administración repetida (incluyendo, ketamina y esketamina), se identificó una diferencia significativa en la remisión de la ideación suicida entre el primer día de tratamiento y el último día (RR = 0.56, IC 95% = .51-.62) (Figura1). En general, estos resultados fueron altamente heterogéneos (I² = 81.2%, p = 0.000). Adicionalmente, esta heterogeneidad persistió en el análisis de subgrupos para ketamina versus esketamina (I² = 79.1%, p = .002).

Discusión y conclusiones

Gracias a los resultados obtenidos en este metaanálisis, se identificó que la ketamina es capaz de reducir eficaz y rápidamente la ideación suicida en pacientes con depresión. Adicionalmente, los resultados destacan la importancia de la administración repetida de la ketamina para una reducción sostenida de los pensamientos suicidas. Como limitantes principales, se consideran los múltiples instrumentos utilizados para la valoración del riesgo suicida, la inclusión tanto de pacientes hospitalizados y ambulatorios, así como el pequeño tamaño de muestra de los estudios individuales.

Como conclusión, este estudio aporta evidencia sobre las ventajas de la ketamina sobre otras intervenciones para reducir la ideación suicida en pacientes con depresión, principalmente, su rapidez de acción. Por último, se sugiere que el efecto terapéutico de la ketamina sobre la ideación suicida se fortalece con el tratamiento continuo, lo cual será importante tomar en consideración durante el desarrollo y el uso clínico de este fármaco.