Perfeccionismo, fenómeno del impostor y salud mental en la medicina: una revisión de la literatura

El perfeccionismo es un constructo multidimensional que ha recibido muy diferentes definiciones a lo largo de la literatura.

Hewitt y Flett lo han descrito como una serie de características en las que el individuo intenta lograr estándares poco realistas, se enfoca en las fallas y las magnifica, se autoevalúa en forma exigente y funciona con una mentalidad de todo o nada sobre sus logros. Crearon, con esto, la escala multidimensional de perfeccionismo (HF-MPS) que abarca tres dimensiones: el perfeccionismo autodirigido, el perfeccionismo hacia los otros y el perfeccionismo prescrito socialmente.

En general, el perfeccionismo puede ser adaptativo (positivo) o mal adaptativo (negativo). El positivo lleva a un deseo de superación y logro de metas; incluye altos niveles de organización y estándares personales. El mal adaptativo se guía sobre todo por el miedo al fracaso y resulta en la necesidad de reparar u ocultar las imperfecciones de uno mismo. En el adaptativo hay flexibilidad para aceptar los errores, mientras que en el mal adaptativo no, lo que se refleja en efectos negativos sobre la salud mental como ansiedad, depresión, bulimia y anorexia nerviosa, síndrome de fatiga crónica y menor tendencia a manejar medidas preventivas de salud.

El fenómeno del impostor (SI) fue descrito por la Dra. Pauline Clance como una experiencia donde el individuo siente que no merece su éxito a pesar de que existe una evidencia objetiva de lo contrario y vive con el miedo de que en algún momento será expuesto como impostor. Los individuos que padecen este fenómeno no internalizan su éxito y cuando tienen alguna tarea que los pone a prueba presentan ansiedad intensa que los lleva, bien sea a sobre prepararse o a procrastinar hasta poco antes de la fecha límite. Cualquiera que sea el caso, el individuo rechaza o minimiza cualquier realimentación positiva que recibe y no internaliza el éxito. La sensación de logro o de alivio es corta, dura hasta que nuevamente tiene otra tarea y el círculo comienza de nuevo.

De acuerdo con Clance los individuos con el SI pueden mostrar 6 características (figura 1):

1. ciclo del impostor
2. necesidad de ser el mejor,
3. aspecto de superman/superwoman,
4. miedo a fallar,
5. negación de la propia capacidad y
6. miedo al éxito.

Figura 1.

Así, resulta entendible que este fenómeno de personalidad esté relacionado con ansiedad, depresión, neuroticismo y baja autoestima. Los autores tras una revisión exhaustiva incluyeron 15 artículos de tipo transversal y sólo uno longitudinal (5 provenientes de EUA, 3 de Canadá y los demás de otros países) que cumplieron con los criterios de calidad de acuerdo con el formato de revisión crítica de McMaster para estudios cuantitativos. En 7 artículos se exploraba el perfeccionismo, en 8 el SI y en 1 ambos tópicos. Trece fueron de índole cuantitativa y 3 de tipo cualitativo.

Resultados

El perfeccionismo. La mayoría de los estudios utilizaron el HFMPS. Se encontraron las puntuaciones más altas en la categoría de perfeccionismo auto orientado y más bajas en la de perfeccionismo prescrito socialmente. Aunque ninguno de sus resultados fue comparado con los datos normativos, cabe mencionar que los niveles encontrados son similares a los reportados en otras poblaciones de estudiantes. Comparados con otros estudiantes de pregrado, los estudiantes de medicina tuvieron mayor puntuación en los estándares personales y menor en las dudas sobre sus acciones, con niveles significativamente menores de perfeccionismo mal adaptativo y niveles semejantes de perfeccionismo adaptativo entre los estudiantes de otras disciplinas como arte, odontología, enfermería, farmacéutica.

Perfeccionismo y salud mental. En el único estudio longitudinal encontrado Enns y cols. mencionaron que, en la medición basal de estudiantes de medicina, el perfeccionismo mal adaptativo se correlacionó significativa y positivamente con la presencia de depresión, desesperanza, ideación suicida, neuroticismo y con la autovaloración de un desempeño aceptable mientras que el perfeccionismo adaptativo se correlacionó con neuroticismo, consciencia, la autovaloración de un desempeño aceptable y la creencia en su capacidad de logro. También mostraron que, 6 meses después, el perfeccionismo mal adaptativo en la medición basal seguía manteniendo correlación con depresión y desesperanza, pero no con ideación suicida.

En un estudio similar, Seeliger comentó que el perfeccionismo mal adaptativo es un fuerte predictor de depresión y ansiedad en estudiantes de medicina alemanes. Por otra parte, un estudio coreano encontró correlación positiva significativa entre la puntuación en perfeccionismo prescrito socialmente y desgaste académico, estrés psicológico, cinismo y agotamiento emocional y negativa con los niveles de autoconfianza, resultados similares a los obtenidos en Arabia Saudita, aunque utilizando el Inventario de Perfeccionismo.

El fenómeno del impostor. Siete de los 8 estudios utilizaron la Escala del Impostor del C. Un estudio en Nigeria encontró que el 22.5% de los estudiantes médicos presentaban altos niveles de SI (> 60 puntos) y en médicos internos de la India, esta prevalencia se reportó en 46.6%. En 3 estudios que usaron el punto de corte de 62, se reportó una prevalencia de 33 a 45.7% en estudiantes y residentes. En casi todos los estudios, excepto en uno en Malasia, las mujeres presentaron SI con mayor frecuencia, tanto en adscritos, residentes y estudiantes de medicina, sin importar en qué nivel de entrenamiento estuvieran. Una excepción fue el área de cirugía, donde se encontró mayor prevalencia en los residentes de cirugía general que en los adscritos. El reporte de Vilwock refiere que los niveles de SI tienen su pico en el cuarto año de la carrera de medicina.

Fenómeno del Impostor y salud mental. Con los 8 estudios cuantitativos se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia de SI y al menos uno de los siguientes aspectos: baja autoestima, burnout, depresión, ansiedad y estrés psicológico. Dentro del síndrome de desgaste o burnout, el SI se relacionó significativa y positivamente con los niveles de despersonalización (hasta 77% en aquellos con SI), agotamiento emocional (48%) y cinismo (69%) y negativamente con la subescala de logros personales. En un estudio con residentes y médicos de base en los E.U.A., se reportó una razón de momio de 3.95 para burnout en aquellos con SI. Así mismo, se encontró que los niveles de ansiedad y depresión son predictores del SI. En Malasia se encontró que los individuos con SI tienen 5.16 más probabilidad de reportarse poco preparados ante retos durante la residencia y 1.98 más probabilidad de renuncia.

Perfeccionismo, SI y cultura médica

Uno de los estudios realizado en cirujanos, describió al perfeccionismo como un atributo importante de la especialidad, debido al aprendizaje de evitar errores aún los más pequeños. En otro estudio en medicina interna se describieron los detonantes de vergüenza como una fuente de importante estrés, bajas calificaciones en los exámenes, respuestas equivocadas, “ventaneo de errores” durante las rondas, conferencias sobre movilidad y mortalidad y retroalimentaciones negativas de sus superiores.

En otro estudio canadiense, LaDonna describió como el SI conlleva consecuencias importantes, generando inseguridad con uno mismo, la cual se exacerba en cada periodo de transición del entrenamiento.

En cuanto a la retroalimentación por superiores, algunos residentes tenían la creencia de que sólo se le proporciona a los que van mal en sus estudios y de que si uno no la recibe es porque todo va bien. Sin embargo, la falta de retroalimentación ocasiona en otros estudiantes mayor duda sobre sí mismos. Por otro lado, la mala evolución de los pacientes con sus quejas y las técnicas de enseñanza negativas contribuyen a perpetuar la duda aun después de la residencia.

La práctica hasta cierta forma teatral del arte de la medicina, como un valor preciado del actuar del buen médico, es, ocasionalmente, una forma de esconder o trascender los sentimientos de duda en sus propias capacidades, que en ocasiones aumenta la Sensación de Impostor. Finalmente, buscar ayuda se percibe generalmente como una aceptación de debilidad.

La formación de la identidad profesional en los estudiantes y residentes de medicina es el resultado de la convergencia de múltiples dominios, incluyendo el desarrollo de la identidad psicosocial, el profesionalismo y la formación; en cierta forma se relaciona tanto con el perfeccionismo como con el SI. Si esta identidad es bien recibida y valorada por otros estudiantes, profesionales y pacientes, se fortalecerá, será saludable y llevará al residente a realizar su profesión sin este sentimiento del impostor. Los autores hacen especial énfasis en los periodos de transición durante el entrenamiento en medicina; es cuando hay mayor riesgo que se dé el SI y aumente la búsqueda del perfeccionismo.