Uso de litio en ancianos

A manera de introducción, es importante mencionar que en la literatura se ha demostrado ampliamente que el litio es un medicamento con mayor evidencia de eficacia como antimaníaco, estabilizador del ánimo, así como potenciador antidepresivo, al igual que cuenta con mayor tiempo de uso clínico y es de bajo costo. Sin embargo, existen efectos secundarios renales, hematológicos, tiroideos y neurológicos que requieren vigilancia estrecha de su uso, mediante mediciones periódicas de sus concentraciones séricas. Cabe destacar que existen pocos estudios en ancianos debido a que su prescripción suele ser baja. Esto se debe en parte a que los efectos adversos suelen presentarse con mayor frecuencia y ser más graves, lo cual se relaciona con la disminución de las reservas fisiológicas y de los mecanismos compensatorios, así como con la disminución del agua corporal y la tendencia a la deshidratación, la presencia de múltiples comorbilidades, polifarmacia y el estado de fragilidad que se presenta en este grupo poblacional. No obstante, no existe una contraindicación absoluta para privar a los ancianos del litio como tratamiento de primera línea contra el trastorno bipolar y otros trastornos afectivos, aunque sí se hace hincapié en seguir ciertas recomendaciones como: titulación lenta y progresiva del fármaco, evitar tratamiento concomitante con otros fármacos nefrotóxicos como los diuréticos y monitorización periódica de la función renal y tiroidea.

En este contexto, el año anterior se publicó un estudio realizado en un hospital de Barcelona en España (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau), en el que se seleccionaron a 100 pacientes mayores de 60 años que recibían tratamiento con litio de forma ambulatoria, ya sea en tratamiento combinado o en monoterapia y como estabilizador o potenciador antidepresivo. Esto se realizó con el fin de valorar la función renal y tiroidea, así como la presencia de efectos secundarios del litio para determinar la seguridad y tolerabilidad del litio en dicha población. A estos pacientes cada 2-3 meses se les registró: peso, signos vitales, tratamiento habitual, así como efectos secundarios del tratamiento con litio y niveles séricos de litio. Además, una vez al año se les realizó una analítica general que incluía la función renal y tiroidea.

En cuanto al análisis estadístico se realizó un análisis descriptivo de la muestra, tratamiento y efectos secundarios. Se utilizaron coeficientes de correlación de Pearson y análisis de regresión lineal para determinar la relación entre la duración del tratamiento y la función renal. Asimismo, se utilizó el análisis de covarianza para evaluar la diferencia de años de tratamiento entre los pacientes con y sin insuficiencia renal.

Los resultados del mencionado estudio reportaron que de los 100 ancianos estudiados, 42 ancianos fueron hombres y 52 mujeres, con una edad media de 73.5 años (DE = 7.3 años). El 52% tenía diagnóstico de trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo y 48% trastorno depresivo mayor recurrente. El tiempo medio de tratamiento con litio fue de 11.4 años (DE = 6.67 años), la litemia media fue de 0.58mmol/L, y la dosis media de litio fue de 536.8mg/día (DE = 254mg/día). El 15% de participantes tenía tratamiento con litio en monoterapia y el resto tenía un tratamiento combinado: 72% con antidepresivos y eutimizantes, 20% con antipsicótico y eutimizante, y 13% se asociaba solo con eutimizante. Un 7% presentaba criterios de insuficiencia renal crónica, un 11% presentaba alteraciones tiroideas y 45% otros efectos como: temblor, diarrea y molestias gastrointestinales. Los pacientes mayores de 75 años refirieron mayores efectos secundarios que los menores de esa edad (56% vs 35%, p = 0.033). Al realizar las correlaciones entre las variables de estudio, se observó una correlación positiva significativa entre los años de tratamiento y los valores de creatinina, así como entre los niveles de litio y los valores de creatinina sérica. Con el fin de verificar los hallazgos, se realizó también un análisis de regresión lineal múltiple que incluyó la edad del paciente como variable confusora y se observó una correlación significativa entre los años de tratamiento y los niveles de litio, pero no con la edad del paciente. Se predijo un incremento anual de la creatinina de 1.53mmol/L. Por otra parte, en los pacientes con criterios de insuficiencia renal crónica se encontró que la media de años de tratamiento es significativamente mayor en comparación con quienes no presentaban datos de insuficiencia renal (20.2 vs 10.6 años, p < 0.003).

Los autores del estudio señalaron que la dosis de litio prescrita en ancianos en este estudio fue menor a la que se suele emplear en adultos jóvenes, a pesar de lo cual las litemias estuvieron en el rango terapéutico. Otro hallazgo fue que los mayores de 75 años refirieron más efectos secundarios, pero que no interfirieron con su funcionalidad. Además, la alteración de la función renal se correlacionó positivamente con los años de tratamiento y con los niveles plasmáticos de litio y solo 7% presentó datos de insuficiencia renal.

Conforme a lo expuesto, concluyen que estos hallazgos sugieren que la edad no es en si una contraindicación para iniciar tratamiento con litio, ya que hay evidencia de que para algunos pacientes el litio es el único tratamiento eficaz para mantener la remisión de un cuadro afectivo. Sin embargo, sí es recomendable hacer controles seriados de la función renal y tiroidea, así como vigilar los tratamientos concomitantes nefrotóxicos e iniciar con dosis menores a las utilizadas en el adulto joven, que pueden ser suficientes para alcanzar litemias dentro del rango terapéutico.

Hoy en día, la población a nivel mundial tiene la tendencia a envejecer. Se estima por ejemplo, que para el 2030 más del 50% de pacientes con trastorno bipolar tendrán más de 60 años. Es por esto que la revisión de estudios como el descrito previamente resulta de suma importancia. Sin embargo, además de la función renal, considero que también ha de tomarse en cuenta el aspecto cognitivo y su relación con el litio, ya que se ha encontrado evidencia de que el litio puede disminuir la tasa de trastornos neurocognitivos en pacientes con trastorno bipolar que han recibido un tratamiento a largo plazo. Lo anterior, debido a que este medicamento modula a varios sistemas de señalización intracelular que están implicados en las respuestas neurotróficas y en mecanismos de neurodegeneración, además de que podría promover la eliminación del péptido beta-amiloide del cerebro, por lo que podría ser inclusive un factor neuroprotector, lo cual indiscutiblemente se debe considerar el momento de prescribir un tratamiento con este fármaco.