Prescripción de antipsicóticos atípicos en adultos mayores con depresión

La depresión es el trastorno mental mas común. La prevalencia en la población de adultos mayores va de 14 a 20%, y supone un importante problema de salud pública en este grupo de edad. Los factores de riesgo para la depresión en el adulto mayor incluyen las condiciones físicas y sociales a las que se enfrentan: envejecimiento, enfermedades crónicas, condiciones ambientales, pérdidas recientes y soledad; se asocia además a una mayor suicidabilidad e incapacidad, que lleva a una pobre calidad de vida y mayor mortalidad.

El tratamiento para la depresión incluye el uso de antidepresivos. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son los antidepresivos de primera línea por su seguridad y tolerabilidad. Sin embargo, estos no son totalmente efectivos, y solo el 30-40% de los pacientes alcanza la remisión total; el cambio a otro fármaco antidepresivo, la combinación de dos o más de estos, y la potenciación con otros agentes como antipsicóticos atípicos, son métodos alternos comúnmente utilizados para tratar la enfermedad.

Los antipsicóticos atípicos son utilizados ya sea como monoterapia (por ejemplo, quetiapina, sulpirida y amisulpirida) o como potenciadores (por ejemplo, aripiprazol, olanzapina y quetiapina) para tratar la depresión en el adulto mayor. El efecto antidepresivo de estos medicamentos puede atribuirse al efecto antagonista sobre receptores 5-HT2A que tienen al ser administrados en dosis bajas, y a la acción facilitadora sobre los receptores 5-HT1A que aumenta la eficacia de los ISRS.

A pesar de que el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia ha sido evaluado, se conoce poco acerca de su efectividad y seguridad en adultos mayores con depresión. La tasa de prescripción de estos medicamentos ha aumentado considerablemente en los últimos años; la preocupación y duda en torno a su seguridad en la población de adultos mayores llevó a este grupo de trabajo a examinar las prácticas de prescripción y a los predictores del uso de antipsicóticos atípicos como potenciadores en adultos mayores con diagnóstico de depresión.

Utilizando la “National Ambulatory Medical Care Survey” y la “National Hospital Ambulatory Medical Care Survey”, se obtuvieron datos de pacientes ambulatorios durante los años 2010-2011.

Se llevó a cabo un estudio transversal, retrospectivo, que incluyó a pacientes ≥ 65 años de edad con diagnóstico de depresión (ICD-9-CM) y uso concomitante de antidepresivos (antidepresivos tricíclicos, ISRS, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y adrenalina, inhibidores de la MAO, inhibidores de la recaptura de serotonina y antagonistas de los receptores de 5HT2 y misceláneos) y antipsicóticos atípicos (olanzapina, clozapina, quetiapina, aripiprazol, risperidona, ziprasidona, paliperidona, iloperidona y asenapina); se excluyeron pacientes con diagnósticos de Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Síndrome de Tourette o Enfermedad de Huntington.

Como variables independientes se tomaron las características de los pacientes: variables sociodemográficas, región de procedencia, método de pago (seguro privado, Medicare u otros), consultas previas y comorbilidades (trastorno obsesivo compulsivo: (TOC), trastornos de personalidad (TP), trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastornos de ansiedad y trastornos del sueño); y las características del proveedor de servicios: lugar donde se brinda la atención, médico familiar, tipo de médico y área metropolitana.

El análisis estadístico se realizó utilizando SAS 9.3, determinando como significancia estadística una p = 0.05.

Se registraron 22.83 millones de visitas de adultos mayores a la consulta externa, la mayoría de los pacientes eran mujeres (65.97%), entre los 65-74 años de edad (55.40%), blancos (92.13%), no hispánicos (94.28%) y que contaban con Medicare (81.65%). Aproximadamente la mitad de los pacientes acudieron con su médico familiar (48.3%). La mayoría eran pacientes subsecuentes (89.84%) y acudían de la zona metropolitana (86.55%); asimismo, la mayoría fueron atendidos en consultorios médicos (79.10%). Más del 2% de los adultos mayores que acudieron con depresión, tenían además demencia.

Aproximadamente el 3.53% de los adultos mayores con depresión recibieron tratamiento con antipsicóticos atípicos y el 48.71%, con antidepresivos. El antipsicótico atípico prescrito con mayor frecuencia fue la quetiapina (1.44%), seguida del aripiprazol (0.73%) y la risperidona (0.51%). Por su parte, el antidepresivo prescrito con mayor frecuencia fue la sertralina (8.95%), seguida del escitalopram (7.35%) y el citalopram (6.52%). De los 9.73 millones de pacientes a los que se les indicó tratamiento con antidepresivos, el 4.86% recibió además algún antipsicótico atípico como potenciador (quetiapina 0.42%, aripiprazol 0.23% y risperidona 0.11%).

El grupo étnico y la presencia de TOC y TP fueron características de los pacientes, asociadas al uso de antipsicóticos atípicos. Los pacientes hispánicos/latinos recibieron antipsicóticos atípicos. con menor frecuencia (67%) que aquellos no hispánicos/latinos, y los pacientes con TOC o TP recibieron antipsicóticos atípicos con mayor frecuencia que aquellos pacientes sin estos trastornos comórbidos. Además, el ser hispánico/latino, se asoció a un menor uso de antipsicóticos atípicos como potenciadores. Ninguna de las características del proveedor de servicios se asoció a un mayor o menor uso de antipsicóticos atípicos; sin embargo, aquellos pacientes que acudieron con su médico familiar recibieron antipsicóticos atípicos como potenciadores con menor frecuencia (RM = 0.24) que aquellos que acudieron con un médico con el que no estaban familiarizados (RM = 4.09).

Este estudio fue realizado con una muestra nacionalmente representativa de adultos mayores con depresión, atendidos como pacientes ambulatorios y tuvo como finalidad determinar la frecuencia del uso de antipsicóticos atípicos y los factores relacionados con dicho uso en esta población. Menos del 4% de la muestra recibió tratamiento con antipsicóticos atípicos, y aproximadamente 5% los recibió como terapia de potenciación. Al comparar con estudios previos, estos hallazgos demuestran que el uso de antipsicóticos atípicos es poco frecuente en adultos mayores, probablemente debido a su perfil de seguridad.

A pesar de que la quetiapina fue aprobada por la FDA dos años después que el aripiprazol, es más frecuentemente prescrita para el tratamiento de la depresión; el rango de dosis más amplio de la quetiapina y el alto costo del aripiprazol, podrían explicar dicho fenómeno. Asimismo, aunque la risperidona no es un medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la depresión, presenta pocos efectos anticolinérgicos, por lo que es comúnmente utilizado. Los efectos adversos asociados a otros antipsicóticos atípicos, contribuyen al uso más frecuente de estos tres medicamentos.

La prescripción menos frecuente de antipsicóticos atípicos en pacientes hispánicos, podría atribuirse a que este grupo tiende a tener menor acceso a los servicios de salud, menor detección de trastornos de salud mental, y menor tendencia a presentar trastornos depresivos. Por otro lado, a pesar de que los antipsicóticos atípicos no han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de TOC o TP, se ha demostrado su efectividad para dichos trastornos en diversos ensayos clínicos.

Los médicos familiares fueron menos propensos a prescribir antipsicóticos atípicos como potenciadores. Esta decisión puede deberse a una menor severidad del trastorno depresivo en sus pacientes, al uso menos frecuente de tratamientos complejos o a que toman en cuenta los riesgos potenciales del medicamento, con mayor frecuencia que su contraparte.

En general, los autores encontraron que los antipsicóticos atípicos se prescriben con menor frecuencia a los adultos mayores deprimidos de raza hispana y con mayor frecuencia a los adultos mayores que presentan TOC o TP comórbidos, por lo que ambas condiciones son predictores significativos para el uso de antipsicóticos atípicos tanto como potenciadores como en monoterapia. El escaso uso de antipsicóticos atípicos en adultos mayores encontrado podría deberse a diferentes factores como efectos metabólicos adversos, interacciones medicamentosas, presencia de comorbilidades, falta de información acerca del uso de dichos medicamentos en pacientes deprimidos y/o los riesgos del uso de medicamentos combinados en este grupo de pacientes. Los adultos mayores presentan en general una mayor morbi-mortalidad relacionada con el uso de medicamentos, por lo que los proveedores de servicios deben ser cautelosos y valorar siempre el riesgo-beneficio en cada uno de sus pacientes al indicar tratamiento con antipsicóticos atípicos en este grupo poblacional.

Algunas limitaciones del estudio son: a) los resultados se limitan al periodo en que se realizó la búsqueda de información y a los registros tomados en cuenta; b) la naturaleza transversal del estudio limita el acceso a información clínica previa, que podría influir en las tasas de prescripción reportadas en el estudio; y c) debido a que se trata de un estudio transversal, no es posible dar seguimiento a los pacientes que utilizan antipsicóticos atípicos para determinar los resultados del tratamiento