Comorbilidad del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y enuresis en población pediátrica

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más común, con una prevalencia estimada de un 6% en la población infantil. Hasta en dos tercios de los casos se asocia el TDAH en la infancia con otros trastornos mentales. Algunas de las comorbilidades más comunes son: trastorno del espectro autista, trastorno oposicionista desafiante, trastorno de conducta o trastornos depresivos y de ansiedad. Por si fuera poco, la enuresis, la incontinencia urinaria diurna, la incontinencia fecal y la constipación se han encontrado también con mayor prevalencia en niños y adolescentes con trastornos del neurodesarrollo.

La enuresis se define como la incontinencia urinaria intermitente durante periodos de sueño; pese a los antecedentes previamente mencionados, su asociación con el TDAH permanece como un tema de debate. Por ello, un grupo de investigadores condujo una revisión sistemática y metaanálisis sobre dicha comorbilidad.

La revisión sistemática en cuestión se llevó a cabo en seguimiento de las guías de los Reactivos de Reporte Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA, por sus siglas en inglés) y se inscribió en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO). Para tales fines, los autores incluyeron estudios en población pediátrica con diseños de casos y controles, cohortes y transversales en los cuales se evaluará la comorbilidad entre TDAH y enuresis. Los estudios en pacientes con incontinencia urinaria diurna fueron excluidos, al igual que aquellos estudios sin.

La búsqueda de la literatura fue conducida por dos de los autores de manera independiente en tres bases de datos, considerando inicialmente los estudios publicados hasta junio del 2020 en un total de 721 publicaciones, de las cuales 25 fueron seleccionadas para la elaboración de la síntesis cualitativa (13 estudios transversales, 9 de casos y controles y 3 de cohortes). Debido a que los estudios difirieron en torno a la pregunta de investigación, los autores separaron las publicaciones de acuerdo con 4 abordajes: 1) estudios de sujetos con TDAH en quienes se realizó cribado para enuresis (n = 7), 2) estudios de sujetos con enuresis en quienes se realizó cribado para TDAH (n = 5), 3) estudios de sujetos con TDAH y sujetos sin TDAH en quienes se realizó cribado para enuresis (n = 7) y 4) estudios en sujetos con y sin enuresis en quienes se realizó cribado para TDAH (n = 6).

De los 25 estudios seleccionados para la síntesis cualitativa, 13 fueron elegibles también para la elaboración del metaanálisis.

En los estudios agrupados en el primer abordaje, la frecuencia de enuresis hallada en las publicaciones con diseño transversal se encontró entre el 10.4% y el 33.5%; en el único estudio de casos y controles con este abordaje, la frecuencia fue del 42.7%.

Los estudios agrupados en el segundo abordaje estimaron la frecuencia de TDAH en niños con enuresis entre el 26% y 74.9%, según 2 estudios transversales; entre el 29% y 40%, según dos estudios de casos y controles y entre el 40% y 46% según un estudio de cohortes.

De los estudios agrupados en el tercer abordaje, 3 de las 4 publicaciones de casos y controles encontraron una frecuencia significativamente mayor de enuresis en niños con TDAH al comparar con niños sin TDAH, con una OR = 2.49 (IC del 95% = 2.13 – 2.93, p < .001). Para dicha estimación acumulada, se empleó un modelo de efectos fijos debido a la baja heterogeneidad.

Entre los estudios agrupados en el cuarto abordaje, 2 de los 3 con diseño transversal encontraron una frecuencia de TDAH significativamente mayor de los niños con enuresis, con una OR = de 2.03 (IC del 95% = 1.20 – 3.42, p < .001), según la estimación acumulada mediante un modelo de efectos aleatorios, empleado debido a la alta heterogeneidad.

Por otra parte, aunque en la mayoría de la literatura revisada no se especificaba la presentación del TDAH, hubo un estudio transversal de cribado para enuresis en el cual se encontró significativamente (p < .001) más frecuente en la presentación con predominio de inatención (77.5%) que en las presentaciones con predominio de impulsividad (31.7%) y combinada (22.5%). De manera similar, en un estudio de casos y controles de cribado para TDAH, se detectó TDAH con presentación inatenta en el 60% de los niños con enuresis.

Finalmente, un estudio de casos y controles reportó una mayor frecuencia de comorbilidad con otros padecimientos en niños con TDAH y enuresis al comparar con niños que sólo contaran con el diagnóstico de TDAH (77.4%, vs 60.6%, p < 0.05); las más frecuentes fueron el trastorno de ansiedad generalizada (20.8% vs 12.7%, p < .05) y el trastorno obsesivo-compulsivo (30.2% vs 22.5%, p < .05).

En este trabajo de revisión sistemática y metaanálisis se encontró que la frecuencia de enuresis en niños con TDAH es aproximadamente el doble que en aquellos sin TDAH. Sin embargo, la variación en las frecuencias y en los tamaños de muestra, así como el tipo de diseño de una proporción importante de los estudios podría representar limitaciones para la extrapolación de los datos a la población general. De manera similar, la mayoría de los estudios no especificaron el tipo de presentación de TDAH en las muestras analizadas, de tal forma que la mayor prevalencia de enuresis en la presentación inatenta fue respaldada solamente por una publicación. Así mismo, se encontró evidencia de un solo estudio de la mayor asociación entre otros tipo de psicopatología y el TDAH cuando este último ocurre de manera comórbida con la enuresis.

Sobre esta asociación recíproca entre enuresis y TDAH, se requerirán futuros estudios para elucidar los sustratos genéticos y fisiológicos que ambas condiciones pudieran compartir, de manera que se favorezca la optimización del diagnóstico y del tratamiento de la población pediátrica con la ocurrencia conjunta de dichos padecimientos.