¿El ejercicio como medicina para los síntomas depresivos? Una revisión sistemática y metaanálisis con metarregresión

Introducción

El papel del ejercicio en el campo de la salud mental ha despertado interés en la comunidad científica desde hace más de 4 décadas (Griest et al., 1979). Hoy en día se ha difuminado la interrogante de la existencia de contribuciones del ejercicio en el bienestar psicológico, dirigiendo la atención más bien a las características necesarias de dicha práctica para considerarla como un tratamiento eficaz, tal como lo intentan Heissel y su equipo mediante esta investigación, en la que se interesaron de manera específica en la depresión, reconociéndola como un desorden mental con un gran impacto en la calidad de vida de una amplia proporción de personas a nivel global. Esta situación se ha incrementado dramáticamente a raíz de la pandemia por COVID-19. Así pues, hoy en día, más del 20% de la población sufre a causa de este padecimiento, generando una enorme necesidad de tratamientos.

Actualmente, la psicoterapia y el tratamiento con fármacos antidepresivos cubren esta necesidad, con la limitante de que representan un alto costo en recursos además de generar efectos colaterales adversos y no disminuir el riesgo de recaídas. Dicha problemática ha dejado como resultado que dos tercios de las personas con depresión no están recibiendo un tratamiento, haciéndoles vulnerables a un agravamiento de la enfermedad y/o a la aparición de otro tipo de padecimientos. Por otra parte, la actividad física ha sido recomendada como tratamiento coadyuvante para la depresión por las guías clínicas de los principales organismos internacionales de salud. No obstante, la información con la que se cuenta puede llegar a ser confusa debido a su antigüedad, variedad, inconsistencia y/o desorganización conceptual y metodológica. El desafío consiste entonces en intentar resolver esta investigación al recabar de manera sistemática y organizada los resultados de 41 estudios de la más alta calidad metodológica disponibles para actualizar la evidencia científica del efecto del ejercicio en la reducción de la sintomatología depresiva en adultos con altos niveles de depresión. Adicionalmente, se exploró el papel moderador que pueden tener otros factores en el efecto del ejercicio sobre la depresión.

Para ello, con apego a los lineamientos de diversos protocolos y sistemas de investigación internacionalmente reconocidos (PROSPERO, PRISMA, etc), se pudo sintetizar los resultados de estudios que evaluaron la sintomatología depresiva antes y después del tratamiento de personas mayores de edad que puntuaron de manera clínicamente significativa con síntomas depresivos de acuerdo con las escalas de depresión más confiables e internacionalmente reconocidas, como el Inventario de depresión de Beck y la Escala de Hamilton para la depresión, independientemente de si contaban con un diagnóstico formal de Trastorno depresivo mayor o distimia. Cabe resaltar que solamente se consideraron los resultados de estudios que involucraban como tratamiento un programa estructurado, repetitivo y propositivo de ejercicios con el objetivo de mantener o mejorar la condición física. Los programas de actividad física que incorporaran ejercicios enfocados en la relación mente-cuerpo por su cercanía con algunas estrategias psicoterapéuticas actuales como las técnicas de respiración o el mindfulness (Ej. Yoga) fueron intencionalmente descartados. Solamente se incluyeron estudios que integraban, como grupo de comparación (control), a personas que recibieran el tratamiento usual, tratamiento placebo o que estuvieran en lista de espera.

De manera independiente, tres personas se encargaron de examinar y recopilar los datos relativos a participantes, características de tratamiento, calidad metodológica del estudio y cambios en la sintomatología depresiva al comparar el grupo que recibió el tratamiento basado en ejercicio con el grupo que no recibió dicho tratamiento. Posteriormente, analizaron los datos mediante diversos procedimientos estadísticos que permitieron determinar el efecto que el tratamiento de interés (ejercicio) tiene sobre la variable relevante (depresión). Asimismo emplearon procedimientos para hacer correcciones a fin de aumentar el grado de certeza brindado por los resultados de la investigación.

Principales hallazgos

Para conocer e interpretar dichos resultados es importante mencionar que, de 7100 estudios potencialmente elegibles, solo 41 ensayos controlados aleatorizados, realizados en América, Europa, Asia y Australia, cumplieron los criterios para ser incluidos dentro de este metaanálisis. De estos 41 estudios, 12 fueron evaluados con la más alta calidad metodológica teniendo baja probabilidad de error en sus resultados.

Como se mencionó previamente, la principal interrogante de esta investigación es determinar qué tan efectivo es un tratamiento basado únicamente en el ejercicio para disminuir la sintomatología depresiva. Al respecto, se encontró un efecto importante, que disminuye a moderado, sin dejar de ser significativo, al excluir del análisis aquellos estudios con baja y regular calidad metodológica, es decir, con mayor probabilidad de error. Esto es especialmente relevante si consideramos que los metaanálisis que reportan el efecto de la psicoterapia suelen arrojar tamaños del efecto de moderados a pequeños; lo cual posiciona al ejercicio como un tratamiento eficaz para la depresión. Para darnos una idea de las implicaciones de esto, los resultados nos dicen que, si 100 personas recibieran este tratamiento, 43 de ellas tendrían resultados favorables de acuerdo con los estudios con mayor rigurosidad científica.

Además, se encontró que el efecto beneficioso de la actividad física sobre la depresión es independiente del diagnóstico (Trastorno depresivo mayor vs. distimia), la modalidad (grupal . individual) y de si es supervisado o no. En relación con el tipo de ejercicios, se reveló que son preferibles los ejercicios aeróbicos, seguidos de los ejercicios de resistencia, sin que un efecto deje de ser importante y significativo para ambos. Mientras que un programa que combina ambos tipos de ejercicio disminuye la efectividad. Otro hallazgo relevante de este metaanálisis es que tanto los estudios categorizados con bajo y moderado riesgos metodológicos arrojaron buenos resultados.

Acerca de las variables moderadoras, se encontró que la duración del estudio moduló el efecto del ejercicio sobre la depresión, presentando los estudios más cortos mejores resultados. Este es un dato en el que conviene mantener la atención en futuras investigaciones pues podría estarnos indicando una tendencia al decremento en el efecto benéfico obtenido al finalizar el tratamiento. Respecto a la intensidad del ejercicio, las 3 categorías evaluadas (ligero, moderado, intenso) arrojaron tamaños del efecto grandes, aunque sólo dos estudios investigaron la categoría ligero, por lo que se necesita más evidencia que corrobore este rubro. Se vio también que son preferibles los programas de entrenamiento supervisados, con tamaño del efecto grande, en comparación con los no supervisados que tuvieron tamaño del efecto pequeño. En términos de la modalidad, se encontraron diferencias mínimas, favoreciendo el ejercicio grupal.

Con relación a las características de los estudios se encontró que los grupos de intervención con más de 25 participantes arrojaron tamaños del efecto moderados. Asimismo, se encontró que mayores dosis de antidepresivos en el grupo que no recibió el tratamiento basado en ejercicio se asociaron con tamaños del efecto menores. Lo cual tiene sentido pues se espera que la diferencia entre un grupo que recibe tratamiento basado en ejercicio y un grupo que recibe tratamiento farmacológico sea menor a la de un grupo que no recibe tratamiento.

Ahora, como en todo estudio, deben ser consideradas las limitaciones para la interpretación de los resultados y la generación de conclusiones. En este caso, hubo una alta heterogeneidad de los datos, posiblemente debida a las diversas características de los participantes y de los estudios incluidos; adicionalmente algunos de estos estudios contaron con un bajo número de participantes, lo cual disminuye la calidad de los resultados. Sin embargo, estas limitantes fueron resueltas mediante los análisis estadísticos. Por otro lado, hay preguntas sin resolver con relación a qué tan duraderos son los efectos del ejercicio a mediano y largo plazo. Se necesita, entonces, seguir explorando para saber qué tan vulnerables son estas personas a sufrir una o más recaídas.

Asimismo, falta continuar perfilando las características de la población que puede beneficiarse de esta intervención e identificar si existe algún grupo de personas para las que no sea la mejor alternativa (por ejemplo, qué personas participan en este tipo de estudios con motivación y estando en condiciones físicas adecuadas ya que se deben excluir a las personas para las que esta intervención puede representar un riesgo). En este estudio participaron principalmente personas de países de altos y medios ingresos, por lo que no se tiene información necesaria para inferir que estos resultados se puedan trasladar a otras poblaciones.

También se debe considerar que pueden ocurrir eventos adversos, ya que todas las personas no son susceptibles de acceder a entrenamientos con la calidad necesaria para evitar riesgos de experimentar un evento adverso.

Conclusiones

Este estudio apoya y actualiza la evidencia de que el ejercicio puede ser empleado como una alternativa o complemento de tratamiento para la depresión, por lo menos, con igual efectividad que los tratamientos actuales. Incluso, propone la necesidad de explorar si estos tratamientos pueden ser considerados como de primera línea junto a la medicación y la psicoterapia. Hoy sabemos que se puede esperar buenos resultados para la disminución de la sintomatología depresiva, de un programa de entrenamiento grupal supervisado, de intensidad moderada y que se enfoque de manera exclusiva en ejercicios aeróbicos o de resistencia, mas no combinados. Esto puede representar una alternativa de tratamiento accesible y menos estigmatizante, para aquellas personas que tienen baja tolerancia o se rehúsan a tomar un tratamiento farmacológico o psicoterapia. Sin embargo, dadas las interrogantes que aún están sin resolver, la prescripción de este tipo de tratamiento no debe prescindir de la opinión clínica de un profesional de la salud mental, quien será capaz de determinar las condiciones óptimas del tratamiento de acuerdo con las características individuales de cada quien.