Evidencia del uso de cannabinoides en trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastorno por estrés postraumático: una revisión sistemática

El ser humano ha utilizado sustancias derivadas del cannabis durante miles de años; el uso recreativo de especies de cannabis con niveles relativamente altos de delta-9-tetrahidrocannabinol (TCH), se ha expandido en Occidente durante el siglo XIX con su popularización en Estados Unidos (EUA) en el siglo XX. En 1970 la Administración Antidrogas de Estados Unidos clasificó al cannabis como una sustancia con alto potencial de abuso y sin valor medicinal conocido. Desde entonces los investigadores han explorado el valor medicinal del cannabis, aunque los trabajos y estudios hayan sido limitados por las restricciones que implica la administración de cannabis a seres humanos.

Además, el esfuerzo para legalizar el uso medicinal y recreativo del cannabis durante los últimos 10 años ha disminuido la percepción popular de que la sustancia es un compuesto dañino. A la fecha, en EUA, 28 estados consideran al Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) como una condición potencialmente calificable para la certificación de compra y uso de cannabis, 1 estado al Trastorno de Ansiedad (TA) y 1 estado a los Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG) refractarios a tratamiento. Los Trastornos Depresivos (TDM) no han sido aún considerados.

Al considerar la eficacia del cannabis para el tratamiento de cualquier trastorno, deben tomarse en cuenta sus múltiples componentes. El cannabis contiene más de 500 compuestos, incluyendo THC y CBD. El THC es el componente más psicoactivo y responsable de los efectos de intoxicación y neurocognitivos que pueden llevar al desarrollo de un trastorno por uso de cannabis y de otros efectos adversos; en contraste, el CBD no genera adicción. Adicionalmente, el cannabis contiene otros cannabinoides, esteroides, hongos, bacterias y pesticidas que generan preocupación en cuanto a los efectos que puede provocar la ingesta de la planta completa; se subraya, entonces, lo complejo que es realizar e interpretar estudios con la misma. Las concentraciones de THC, CBD y otros cannabinoides se ven afectadas por la especie de la planta, las técnicas de cultivo, las condiciones ambientales y otros factores; por lo tanto, para una correcta interpretación y reproducción de los resultados de una investigación sobre los efectos psicoactivos de la “planta cannabis”, deben especificarse, tipo, dosis y duración de la administración de los compuestos estudiados.

Los cannabinoides exógenos pueden afectar el estado de ánimo y la ansiedad de diferentes maneras a través del sistema endocannabinoide. Aun sabiendo estos datos, la Academia Nacional de Ciencias publicó recientemente la evidencia preclínica, clínica y epidemiológica relacionada con el cannabis, sin especificar el rol psicológico del THC, CBD y otros cannabinoides. En ésta se concluye que existe un nivel de evidencia moderado de la asociación entre el uso del cannabis y una mayor incidencia del Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) en usuarios regulares, un mayor riesgo de desarrollar TDM, una mayor incidencia de ideación y conducta suicida (principalmente con uso frecuente) y más síntomas de manía e hipomanía en usuarios regulares con trastorno bipolar (TBP); asimismo, el reporte determina que la evidencia de la eficacia del cannabis para tratar síntomas ansiosos es limitada.

El objetivo de esta revisión es determinar si el THC y el CBD influyen de manera específica en la presentación de sintomatología ansiosa y/o depresiva en individuos con trastornos psiquiátricos.

Se llevó a cabo una revisión sistemática y prospectiva de estudios controlados y aleatorizados que evalúan el impacto de los cannabinoides en individuos con TA, TDM y TEPT, publicados entre el 1 de enero de 1970 y el 5 de febrero del 2020. Todos los estudios especifican dosis de la planta completa, CBD, THC o ambos compuestos en comparación con placebo; se incluyeron únicamente estudios que involucran pacientes con diagnóstico confirmado con alguna versión del DSM (I al 5). Entre los 8 estudios incluidos, 2 incluyeron individuos con TA, 3 con Fobia Social, 1 con TEPT y 2 con trastornos afectivos durante un episodio depresivo.

CBD y THC para los TA

Los resultados acerca del impacto del THC sintético (nabilona) en diferentes trastornos de ansiedad son mixtos. El primer estudio incluyó a 8 individuos sintomáticos con diagnóstico de “neurosis de ansiedad” o “TAG”, quienes recibieron 2 mg de nabilona (DU) o placebo, seguido de una dosis semanal de nabilona (.5 a 5 mg) durante 5 semanas. El uso de nabilona no se pudo asociar con una mejoría de la sintomatología ansiosa, pero se observaron los siguientes efectos adversos: aumento de la frecuencia cardiaca, sedación e hipotensión ortostática. En el segundo estudio se administró por un mes a 20 individuos con diagnóstico de “ansiedad psiconeurótica” 1 mg de nabilona 3 veces por día o placebo, seguido de un periodo de lavado de 4 días. Se observó mejoría en el grupo que recibió nabilona en comparación con placebo, reportando como efectos secundarios boca seca y somnolencia. Sin embargo, las puntuaciones en la Escala de Ansiedad de Hamilton eran muy bajas al iniciar el estudio, por lo que no fue posible hacer inferencias acerca de la eficacia de la nabilona en individuos con TA.

Por otro lado, 3 estudios en individuos con Fobia Social reportaron efectos benéficos del uso de CBD. El primer estudio incluyó 10 pacientes masculinos con trastorno de ansiedad social sin tratamiento previo, quienes recibieron DU de 400 mg de CBD vía oral (VO) o placebo; al realizar una RMN funcional, se observó una disminución significativa de los síntomas ansiosos ante la exposición a estímulos que provocan ansiedad en pacientes pretratados con CBD, sin reportar efectos adversos importantes. Estos resultados fueron replicados en un segundo estudio que incluyó a 24 individuos con trastorno de ansiedad social sin tratamiento previo, quienes recibieron DU de 600 mg de CBD o placebo 90 minutos antes de una prueba simulada de oratoria; los pacientes que recibieron CBD presentaron menos síntomas ansiosos en la escala aplicada en comparación con los del grupo placebo; además, se observó menor deterioro cognitivo y malestar previo a y durante el discurso en el grupo de CBD. En el tercer estudio se administró 300 mg/día de aceite de CBD o placebo VO durante 4 semanas vía oral a un grupo de adolescentes con diagnóstico de trastorno de ansiedad social; el grupo CBD mostró una mejoría notable de la sintomatología en comparación con el grupo placebo. No se evaluaron los efectos secundarios.

CBD y THC para en TEPT

En otro estudio se evaluó el efecto de nabilona para disminuir las pesadillas relacionadas con TEPT en un grupo de militares que no habían respondido al tratamiento convencional. Los pacientes recibieron 0.5 mg/día de nabilona o placebo durante 7 semanas, seguidas de un periodo de lavado de 2 semanas. Se pudo asociar el uso de nabilona con una disminución estadísticamente significativa de la frecuencia e intensidad de las pesadillas y con una disminución de la puntuación en la escala utilizada. Se reportaron boca seca y cefalea como efectos adversos frecuentes.

CBD y THC para los trastornos del estado de ánimo

En dos estudios más, se evaluó el uso de THC para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo uni o bipolar. En el primero 8 pacientes sin tratamiento previo, hospitalizados por un episodio depresivo moderado a grave, recibieron tratamiento durante 3 semanas (7 días de placebo, 7 días de THC .3 mg/kg dos veces al día, 7 días de placebo); no se observaron efectos antidepresivos. Cuatro participantes suspendieron el tratamiento debido a efectos adversos (2 presentaron ansiedad importante y despersonalización después de la primera dosis). En el segundo estudio, 13 pacientes hospitalizados por un episodio depresivo recibieron, después de un periodo de observación de 3 semanas, tratamiento con THC (5-20 mg dos veces al día) o placebo; no se observó mejoría de la sintomatología depresiva. Siete participantes presentaron reacciones disfóricas (6 no pudieron completar el estudio por la presencia de reacciones de pánico o psicosis después de la primera dosis).

Con base en los estudios existentes es imposible determinar adecuadamente la eficacia del THC, del CBD, de la combinación de estos dos o de la planta de marihuana para el tratamiento de individuos con trastornos del estado de ánimo, TA o TEPT.

En los 8 estudios incluidos, únicamente se evaluaron 112 participantes, los más con un pequeño número de participantes; únicamente dos estudios evaluaron el tratamiento por un periodo de tiempo clínicamente relevante. Ninguno consideró el uso de THC y CBD combinado o de la planta de marihuana. Asimismo, la evidencia sugiere que el uso de cannabis puede empeorar el curso del TBP, del TDM y de los TA; además, los individuos con estos trastornos presentan mayor riesgo de desarrollar un trastorno por uso de sustancias, asociado a problemas sociales, ocupacionales y de salud. Por lo tanto, debido al bajo nivel de evidencia sobre la eficacia para el tratamiento de los trastornos mencionados, y debido a la existencia de diferentes tratamientos efectivos y no adictivos aprobados por la FDA, el cannabis NO está indicado para el tratamiento de pacientes de los trastornos de estado de ánimo, TA o TEPT.

Esta revisión pone en evidencia que la investigación relacionada con los tratamientos a base de cannabis para los trastornos psiquiátricos se encuentra aún en etapas tempranas. Los diseños experimentales son heterogéneos; la fórmula, vías de administración y duración de los tratamientos varían considerablemente, no se reporta la calidad de los productos utilizados, se desconoce la efectividad del cegamiento de las intervenciones y no se evalúa el efecto de uso previo de cannabis por parte de los participantes. Antes de establecer recomendaciones para aprobar el uso de cannabinoides para el tratamiento de cualquier condición, deben evaluarse no solo eficacia y seguridad, sino también dosis, vías de administración entre otros parámetros; los profesionales de la salud deben proveer información adecuada y alertar a los pacientes acerca del uso de estos productos.