Suicidio y desregulación en niños y adolescentes

El suicido representa una crisis de salud pública y entre los jóvenes no es la excepción pues es la segunda causa de muerte en adolescentes entre los 15 y 19 años. De acuerdo con la encuesta nacional de EE. UU. Youth Risk Behavior Survey (2018), el año pasado el 17% de los estudiantes de secundaria han considerado el suicidio, el cual incluso es mayor entre mujeres en comparación con varones (22% vs 12%) y mucho mayor en minorías sexuales en comparación con jóvenes no pertenecientes a esas minorías (48% vs 13%). Esas minorías sexuales también tienen mayores índices de ideación suicida o de intentos suicidas. Si estudiamos el fenómeno de ideación suicida desde una perspectiva de desarrollo, su presencia es rara antes de los 10 años, se incrementa lentamente a partir de los 12 años y después de los 17 años se acelera.

La relación entre suicidio y trastornos mentales es bien conocida. Entre los jóvenes que mueren por suicidio la gran mayoría (90%) tiene diagnósticos psiquiátricos conocidos, entre los más frecuentes se encuentran la depresión, los trastornos externalizados (oposicionista desafiante o trastorno de conducta), el trastorno por déficit de atención y el trastorno bipolar. Todos estos diagnósticos pueden tener como característica en común las dificultades en la regulación emocional.

Al hablar de desregulación emocional, podemos tener conceptos sobrepuestos que pudieran confundirse, pero esta revisión se enfocara en la irritabilidad, la ira y la desregulación. Existen múltiples estudios sobre desregulación emocional que usan el Child Behavior Checklist (CBCL). Los niños con dificultades frecuentes en la autoregulacion afectiva, cognitiva y conductual son identificados con las subescalas AAA (Ansioso/depresivo, conducta Agresiva y problemas de Atención), las cuales conjuntamente se denominan Perfil de Desregulación (Dysregultion Profile-DP por sus siglas en inglés). El CBCL-DP está asociado con adolescentes con conductas suicidas, ideación suicida y autolesiones. En estudios de comunidades, los niños con altos puntajes en CBCL-DP están vinculados a un mayor riesgo suicida en la adultez. En estudios con poblaciones clínicas, los pacientes jóvenes hospitalizados por trastornos afectivos con puntajes altos en CBCL-DP presentaron ideación suicida severa en comparación a puntajes bajos en el perfil de desregulación.

La desregulación de la ira es una variable importante para valorar el riesgo suicida. El State- Trait Anger Expression Inventory (STAXI) es un instrumento de 44 ítems diseñado para medir la experiencia, la expresión y el control del enfado o ira, tanto en pacientes masculinos como femeninos con puntajes altos para experiencia de ira estuvieron asociados con riesgo suicida elevado.

La escala Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) es un instrumento auto aplicable que evalúa los problemas de regulación emocional. Está compuesta por 36 ítems que evalúan 6 subescalas: no aceptación de la respuesta emocional, dificultades para comprometerse con conductas dirigidas a metas, falta de conciencia emocional, acceso limitado a estrategias de regulación emocional, falta de claridad emocional. El DERS (por sus siglas en inglés) se aplicó a una muestra de pacientes psiquiátricos adolescentes hospitalizados. De estas subescalas, el acceso limitado a estrategias de regulación emocional fue la que tuvo más asociaciones con ideación suicida. Los adolescentes con intento suicida previo a la hospitalización reportaron niveles mayores de desregulación afectiva en comparación con aquellos que manifestaron solo ideación suicida.

Algunos autores sugieren que tanto las conductas suicidas como las conductas auto lesivas se deben al esfuerzo para reducir estados emocionales intolerables que tienen propiedades de reforzamiento, especialmente a corto plazo, pues los intentos suicidas pueden reducir inicialmente la excitación emocional, pero incrementar a largo plazo las emociones no placenteras y convertirse en otro estresor.

Tradicionalmente la emoción no placentera asociada con la desregulación emocional se traduce en tristeza o ansiedad; pero estudios recientes muestran que la irritabilidad tiene un rol importante en la conducta suicida. Las autopsias de niños y adolescentes jóvenes señalan que antes de cometer suicidio presentaron alteraciones conductuales y emocionales asociadas con irritabilidad.

Sabemos que la irritabilidad es una característica clínica tanto de la dimensión afectiva como de la conductual. Hay un robusto cuerpo de evidencia que demuestra la asociación entre los síntomas internalizados con el riesgo suicida; esto es menos claro con los síntomas externalizados. En estudios con adolescentes diagnosticados con trastorno oposicionista desafiante, los que tuvieron el subtipo irritable (en contraposición al desafiante/oposicionista) tuvieron mayor riesgo de presentar síntomas de ansiedad, problemas con la autoridad y conducta suicida. Por lo tanto, no solo la presencia de sentimientos de tristeza predice la conducta suicida sino también la experimentación de un estado de ánimo irritable.

Valoración del suicidio y la desregulación emocional

El modelo biopsicosocial postula que el fenómeno del suicidio está determinado por factores genéticos, psicológicos, clínicos, sociológicos y ambientales, por lo que la valoración integral del riesgo suicido debe tener en cuenta cada uno de estos factores. Sin embargo, la valoración de la desregulación emocional se vuelve necesaria sobre todo en pacientes jóvenes. El CBCL-DP mencionado anteriormente es una de las herramientas más usada para valorar la desregulación y los cambios a lo largo del tiempo; tiene un factor predictor confiable con conductas suicidas y autolesiones en adolescentes. Otra escala usada ampliamente es el Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ por sus siglas en inglés), que al igual que el CBCL-DP incorpora dimensiones internalizadas y externalizadas, estableciendo una gran correlación entre ellas. La escala DERS, como se mencionó anteriormente, está relacionada con la detección de riesgo suicida y dificultades en la regulación emocional.

Tratamiento

La asociación entre la desregulación emocional adolescente y la ideación y/o conducta suicida amerita intervenciones clínicas efectivas orientadas a su detección temprana para una intervención oportuna. Existen intervenciones orientadas a la regulación emocional en adultos que se están utilizando en niños y adolescentes, pero, desgraciadamente, a diferencia de las muestras de adultos, la evidencia en población infantil y adolescente es aún pobre. Estas intervenciones están enfocadas en intervenciones individuales, familiares, o multimodales. Algunos estudios señalan a la terapia dialéctica conductual para adolescentes (TDC-A) como el único tratamiento establecido para reducir la ideación y la conducta suicidas en adolescentes. Cuando se agrupan los diversos tipos de terapia cognitivo conductual (TCC), se ha encontrado evidencia positiva como tratamiento para disminuir la ideación y/o conducta suicida.

Intervenciones enfocadas al individuo

A pesar de que la TCC ha demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión unipolar, estos resultados no se pueden extrapolar al riesgo suicida. Para mejorar esto, una forma de TCC para Prevención de Suicidio (TCC-PS) ha sido desarrollada para adolescentes, la cual integra los componentes tradicionales como reestructuración cognitiva y activación conductual con elementos de la TDC-A con énfasis especial en la desregulación emocional. La teoría de la conducta suicida de la TCC-PS se fundamenta en la vulnerabilidad que ocasiona la desregulación emocional y la rigidez cognitiva. Por lo tanto, la meta de la TCC-PS es proporcionar diferentes habilidades de regulación emocional, incluyendo relajación, mindfulness, identificación de las emociones y construcción de esperanza. También hace énfasis en la colaboración y participación familiar. La evidencia de la TCC-PS es promisoria, si bien es todavía limitada en este momento.

La psicoterapia interpersonal para adolescentes es otra herramienta enfocada en el individuo que muestra evidencia promisoria en jóvenes con ideación y/o conducta suicida. A pesar de que se enfoca en el impacto de los síntomas psiquiátricos en las relaciones interpersonales del adolescente y en el funcionamiento general, también hace énfasis en las habilidades de regulación emocional, la educación emocional, el monitoreo de las emociones y la expresión afectiva.

Intervenciones enfocadas en la familia

La terapia de familia basada en el apego enseña habilidades de regulación afectiva e interpersonal, persigue el mejoramiento de la calidad en la relación padres-adolescentes, albergando un sentido de vínculo seguro con el cual el adolescente pueda confrontar y manejar sus problemas. Otro ejemplo es la intervención basada en la familia, el Safe Alternatives for Teens and Youths (SAFETY); es un tratamiento familiar cognitivo conductual diseñado para prevenir suicidios que se basa en enseñar habilidades que promuevan conductas seguras ante los estresores. SAFETY ha permitido reducir la ideación suicida y prevenir el suicidio entre jóvenes de alto riesgo.

Se han estudiado muchas otras intervenciones que combinan el enfoque individual con el familiar y han mostrado evidencias más sólidas en el tratamiento de la conducta suicida y de las autolesiones. Por lo tanto, la evidencia señala que el contexto familiar es esencial en los tratamientos que buscan mejorar el riesgo suicida y la desregulación emocional.

Intervenciones farmacológicas

No existe tratamiento farmacológico para la desregulación emocional. El uso de tratamiento farmacológico debe estar fundamentado en guías de práctica clínica basadas en evidencia para trastornos psiquiátricos subyacentes cuando se identifica la desregulación emocional.

Discusión

Cada vez hay mayor evidencia de la relación entre el fenómeno de desregulación emocional y el riesgo suicida en jóvenes. La desregulación emocional puede ser valorada como un perfil clínico sintomático compartido entre varias categorías diagnósticas, tanto externalizadas como internalizadas. La valoración de la desregulación emocional debe ser incluida en la evaluación del riesgo suicida de niños y adolescentes, estimando como un individuo responde a un evento estresor, tolera las emociones no placenteras, usa habilidades o estrategias para regular su conducta en respuesta a sentimientos negativos y determina su respuesta a pensamientos suicidas. Sin embargo, aún no se puede predecir quien si realizará un intento suicida y quien no. Diversos tratamientos han mostrado efectividad para mejorar la desregulación emocional en niños y adolescentes y otros tienen datos alentadores, entre ellos la TDC-A, TCC-PS y las intervenciones basadas en la familia. No existen medicamentos aprobados para el tratamiento de la desregulación emocional en jóvenes con riesgo suicida.