Los trastornos internalizados: diagnóstico y tratamiento

Introducción

Los trastornos internalizados (TI) incluyen a los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Los TI se encuentran entre las formas más comunes de psicopatología y frecuentemente inician en la infancia y en la adolescencia (Tandon, Cardeli, & Luby, 2009). Se caracterizan por emociones intensas y/o inapropiadas que sugieren dificultad para manejar las emociones (Klumpp, Kinney, Bhaumik, & Fitzgerald, 2019).

Las tasas de comorbilidad entre los TI se estiman entre el 40% el 60%. Esta superposición puede deberse, al menos en parte, a la forma en que se ha conceptualizado y medido la psicopatología. Nosologías como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM-5 por sus siglas en inglés) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades en su onceava edición (ICD-11 por sus siglas en inglés) caracterizan a los problemas de salud mental como un conjunto de entidades discretas y "similares a las enfermedades", que sin duda han llevado a avances en la comprensión de la enfermedad mental; conllevan a limitaciones tales como umbrales arbitrarios, heterogeneidad dentro de las categorías de diagnóstico y la superposición de síntomas entre estas categorías que probablemente han contribuido a los problemas de alta comorbilidad y a poca confiabilidad. Estos problemas a su vez pueden haber impedido los intentos para descubrir y comprender los marcadores fisiológicos centrales y factores de riesgo ambiental para la psicopatología (McElroy & Patalay, 2019).

La ventaja de avanzar hacia modelos basados en datos que permiten capturar mejor la complejidad inherente de los fenotipos psicopatológicos enriquece la investigación actual que se ha enfocado en las técnicas de red para explorar la estructura de las construcciones psicopatológicas. Los resultados sugieren que la psicopatología surge de asociaciones complejas entre los síntomas y pueden ofrecer una idea de los mecanismos que sustentan las comorbilidades psiquiátricas. La transición de la infancia a la adolescencia es un período clave en el desarrollo de la psicopatología por lo que la investigación en poblaciones pediátricas podría ser una de las claves para su mejor entendimiento (McElroy, Shevlin, Murphy, & McBride, 2018). A continuación se describen los principales TI.

Trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo mayor (TDM) es el trastorno mental más común en adolescentes, con una prevalencia de aproximadamente 12% (Boylan, MacQueen, Kirkpatrick, Lee, & Santaguida, 2020). Se sabe que los trastornos depresivos tienen su etiopatogenia debido a mecanismos genéticos y psicosociales.

La presencia del TDM antes de los 18 años se asocia con un mayor deterioro en el bienestar, la calidad de vida y el funcionamiento social, por lo que el tratamiento temprano de los TDM se encuentra entre las principales prioridades para mejorar la salud mental de los adolescentes. Aunque los criterios de diagnóstico para TDM son los mismos para niños y adolescentes, los síntomas de presentación pueden diferir según el grupo de edad. Los niños presentan mayor irritabilidad y síntomas somáticos y los adolescentes reportan más hipersomnia, menos cambios en el apetito y el peso y menos síntomas psicóticos. La mejor práctica clínica incluye el uso de varias fuentes para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de los síntomas, incluida una entrevista clínica e información auxiliar (es decir, de padres y maestros) (Kennedy et al., 2016).

La atención clínica de apoyo puede ser suficiente para reducir los síntomas depresivos leves. Los enfoques de apoyo contemplan psicoeducación, escucha activa y empática y consejos sobre el estilo de vida, incluidos los beneficios de una buena higiene del sueño, de hábitos alimenticios adecuados y del ejercicio. De igual manera, para episodios leves se recomienda la terapia cognitivo conductual (TCC) o la terapia interpersonal que han demostrado su eficacia en estudios clínicos aleatorizados. Cuando la psicoterapia no es accesible, aceptable o efectiva, y cuando se presenten síntomas graves (ideas de muerte o suicidas, alucinaciones) debe iniciarse la farmacoterapia. La fluoxetina se considera el antidepresivo de primera elección en niños y adolescentes; se debe tomar un mínimo de 20 mg/día, empezando con 10 mg/día de cuatro a seis días, se debe evaluar la respuesta a las cuatro semanas, una vez obtenida la respuesta se debe mantener el tratamiento farmacológico al menos durante seis meses (Kennedy et al., 2016).

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad (TA) se encuentran entre las clases más comunes de trastornos psiquiátricos en todo el mundo y tienen una prevalencia global a lo largo de la vida de aproximadamente 16% (Purves et al., 2019). Tienen inicio a edad temprana, un impacto significativo en el desempeño global y el riesgo de desarrollar trastornos posteriores. Los TA de inicio en la infancia son las fobias, la ansiedad de separación y la ansiedad social y en los adolescentes se manifiestan con la aparición de TAG, agorafobia y trastornos de pánico; en esta edad los TA son más frecuentes en mujeres con una proporción estimada de 2:1 (Amray, 2019). Hay evidencia de elementos comunes entre los trastornos de ansiedad tanto a nivel fenotípico como genético (Purves et al., 2019).

El objetivo del tratamiento en los TA, es proporcionar alivio en los síntomas psicológicos y físicos, mejorando la funcionalidad en todas las áreas afectadas. El tratamiento incluye psicoeducación que ofrece información sobre la enfermedad y sus causas, psicoterapia, psicofármacos, estilos de vida saludables y coadyuvantes como el ejercicio, técnicas de relajación y meditación, etc. Algunas técnicas terapéuticas han mostrado su efectividad como TCC, técnicas conductuales, psicoterapia de apoyo y psicoterapia orientada en la introspección. El tratamiento farmacológico de primera línea puede ser la fluoxetina, al igual que en el TDM, también se puede utilizar el escitalopram y la sertralina. Algunas pruebas indican que el tratamiento debe ser a largo plazo (Gautam, Jain, Gautam, Vahia, & Gautam, 2017). En muchas ocasiones la terapia farmacológica combinada con psicoterapia funciona mejor.

Conclusiones

Los TI se encuentran entre las afecciones psiquiátricas más frecuentes y ampliamente diagnosticadas en la infancia y la adolescencia. La depresión y la ansiedad aparecen a lo largo de la vida. Es necesaria una evaluación biopsicosocial completa con multiinformantes, herramientas diagnósticas y de evaluación de gravedad, un plan de tratamiento integral con intervenciones psicosociales y farmacológicas.