La naturaleza del neurodesarrollo en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) está actualmente clasificado dentro del grupo de los trastornos del neurodesarrollo con una gama de trastornos clínicos causalmente distintos, que comparten algunas características como inicio temprano en la infancia, retrasos o déficits en funciones relacionadas con la maduración del sistema nervioso central y con un curso generalmente constante. En el caso del TDAH, este concepto se basa en el inicio de los síntomas antes de la pubertad, sin embargo, algunos estudios recientes han identificado que puede haber un inicio tardío en la adolescencia o incluso en la edad adulta.

El objetivo del artículo fue evaluar la proporción de personas que han presentado en su trayectoria de neurodesarrollo un inicio tardío del trastorno y evaluar los factores de riesgo asociados.

Para la detección del TDAH de inicio tardío, se ha considerado que lo más apropiado era trabajar con diseños de cohortes integradas desde el nacimiento. Se utilizaron tres cohortes de nacimientos, una de Nueva Zelanda, otra de Brasil y otra del Reino Unido, en donde alrededor del 80% de los adultos con TDAH no recibieron diagnóstico del trastorno en la infancia. Además, no diferían de sus contrapartes en su perfil clínico: gravedad, comorbilidades y disfunción. Se identificaron limitaciones como los falsos positivos, los trastornos psiquiátricos previos al TDAH o comórbidos y los cambios en las fuentes de información de la infancia a la edad adulta. Se emitió la hipótesis de que el retraso en el diagnóstico puede tener relación con un coeficiente intelectual elevado o un mayor soporte familiar.

El estudio se realizó con base en la información obtenida de 5,249 individuos nacidos en 1993 que representaban el 99% de todos los niños nacidos vivos en la ciudad de Pelotas, Brasil, a quienes se dio seguimiento hasta los 22 años (año 2015), evaluándolos en el periodo perinatal, a los 11, 15, 18 y 22 años. En 2015, se rastrearon 4,003 personas con diferentes trayectorias de TDAH, incluyendo información de los factores demográficos y clínicos asociados que fue recabada de los padres y participantes durante entrevistas presenciales realizadas por psicólogos especialmente capacitados. Utilizando la versión brasileña del Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ, por sus siglas en inglés), se realizaron dos evaluaciones con reportes de los padres y autoinformes, una a los 11 y la otra a los 15 años. Se consideró que los individuos tenían TDAH al obtener una puntuación de ≥ 8 en la subescala de comportamiento hiperactivo (SDQ-H), calculada con base al informe de los padres; se mejoró la especificidad utilizando el suplemento de deterioro de la escala. Se aplicó también un cuestionario confidencial sobre consumo de sustancias y maltrato infantil, y la MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional. Al cumplir los participantes 18 años, se evaluaron todos los criterios de TDAH del DSM-5 en aquellos que presentaron al menos dos síntomas en la escala de autoinforme de TDAH para adultos (ASRS, por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud; también se aplicó la versión corta de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler para determinar el coeficiente intelectual. Finalmente, con la evaluación a los 22 años, se estimó que los individuos tenían TDAH al cumplir los criterios del DSM-5 menos el criterio de la edad de inicio. La información sobre salud general, ingresos, uso de sustancias, años de escolaridad y comportamiento se obtuvo con un adecuado protocolo de cohorte.

Figura 1. Trayectorias del TDAH en toda la cohorte.
Fuente: Traducida de Breda, V., et al. (2021). The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 218(1), 43-50.

Figura 2. Trayectorias en personas con TDAH a los 22 años.
Fuente: Traducida de Breda, V., et al. (2021). The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 218(1), 43-50.

Para el análisis estadístico, se determinaron criterios politéticos jerárquicos a fin de diferenciar los casos de inicio tardío verdaderos y falsos en el grupo TDAH de los 22 años. Se utilizó un modelo mixto de clases latentes (LCMM, por sus siglas en inglés) con los datos de síntomas de TDAH recopilados para determinar las diferentes trayectorias en los individuos de la cohorte que habían sido evaluados por lo menos una vez, así como en los 540 individuos identificados con TDAH a los 22 años. Las prevalencias estimadas a los 11, 15, 18 y 22 años respectivamente fueron 8.9% (393/4424), 9.7% (407/4211), 12.1% (492/4052) y 14.3% (540/3780). Al incluir todos los criterios del DSM-5, las tasas de prevalencia observadas a los 18 y 22 años fueron del 3.5% (142/4052) y 4.5% (169/3780), respectivamente.

De acuerdo con las definiciones politéticas empleadas para caracterizar los casos de TDAH de inicio en el neurodesarrollo y de inicio tardío, de estos 540 individuos, se tenían datos completos solamente de 507; con el análisis de estos datos, se encontró que 308 tuvieron TDAH subumbral a los 11 años y otros 34 a los 15 años, por lo que se consideró que tenían una trayectoria homotípica. De los 165 participantes restantes, 71 presentaron problemas internalizados o externalizados severos a los 11 o 15 años, de acuerdo con el informe de los padres y tenían una trayectoria heterotópica. Finalmente, después de analizar la información de los participantes restantes, se pudo diagnosticar 31 adultos (6.1%) con TDAH de inicio en la adolescencia o la edad adulta.

Al tener en cuenta toda la cohorte en el análisis de las trayectorias de los síntomas a través del modelo mixto de clases latentes, el mejor modelo comprendió tres trayectorias: 77.4% (estable), 17.6% (descendente) y 4.9% (ascendente) (figura 1).

En 540 adultos, se reportó que el 78% tenía una trayectoria de neurodesarrollo estable o TDAH persistente (más comúnmente en hombres) y 21.9% alta probabilidad de inicio tardío (figura 2). Los factores asociados con trayectorias de inicio tardío se presentaron en el género femenino (71%) y mayor CI (odds ratio, 1.04). Lo anterior, apoya la idea de que la inteligencia podría “enmascarar” o, debido a mecanismos compensatorios, retrasar la aparición de los síntomas o el deterioro hasta que se produzcan mayores demandas cognitivas en la vida.

Es el primer estudio sobre el tema que utiliza enfoques analíticos politéticos y de trayectoria latente en datos de una cohorte de nacimiento. Aun con las limitaciones que se reconocen e identifican, eso permite considerar, incluso en pacientes que no recuerdan los síntomas de la infancia, una trayectoria de neurodesarrollo. Es crucial no descartar este diagnóstico y considerar la necesidad de un tratamiento óptimo para mejorar funcionalidad y calidad de vida del paciente. Los resultados tienen implicaciones importantes; si bien, la evolución clínica de los usuarios con TDAH se mostró estable y crónica desde la infancia, los síntomas de inicio tardío se asociaron, en su mayoría, al sexo femenino con un coeficiente intelectual más alto.