Selección del Tratamiento en el Trastorno Límite de la Personalidad entre Terapia Dialéctica Conductual y Manejo Psiquiátrico Psicodinámico

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es una condición psiquiátrica con una presentación clínica altamente heterogénea. De acuerdo con el DSM-5, se define como un patrón dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la automaigen y de los afectos, y de impulsividad intensa que comienza en las primeras etapas de la edad adulta en diferentes contextos. Debe presentar por lo menos cinco de los siguientes criterios:

1. esfuerzos desesperados por evitar el desamparo real o imaginado;

2. patrón de relaciones interpersonales inestables o intensas que alternan entre la idealización y la devaluación;

3. alteración de la identidad, inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo;

4. impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas;

5. comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o comportamiento de automutilación;

6. inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo;

7. sensación crónica de vacío;

8. enfado inapropiado o intenso o dificultad para controlar la ira e ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Con estos criterios es posible diagnosticar el TLP a través de 256 combinaciones diferentes, por lo que existe un predominio de diferentes síntomas entre personas con el mismo diagnóstico. A pesar de dicha heterogeneidad clínica, diversos estudios han mostrado que algunas técnicas de psicoterapia tienen un efecto positivo en la mayoría de las personas con este trastorno por lo que se considera como tratamiento de primera elección.

Existen tratamientos psicológicos basados en modelos cognitivo-conductuales como es la Terapia Dialectiva Conductual (TDC), tratamientos desarrollados bajo un marco teórico psicodinámico como es la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT) y modelos de intervención combinados como el Manejo Psiquiátrico General (MPG) en donde se utiliza un marco teórico con orientación psicodinámica junto con la utilización de elementos de psicoeducación e intervenciones farmacológicas. Por un lado, investigaciones han mostrado que, entre las diferentes intervenciones, podría existir una diferencia en cuanto a los cambios en términos de los fenómenos psicopatológicos asociados, lo cual podría estar relacionado con los elementos teóricos que respaldan cada tipo de psicoterapia, es decir, que dependiendo del núcleo de déficits que considera central cada tipo de psicoterapia, se observarían diferencias en el tipo de mejoría relacionada con el tratamiento. Por ejemplo, la utilización de TDC se relaciona con el cambio en las habilidades de afrontamiento y, en el caso de la PFT, se presenta una mejoría en el proceso de mentalización y el tipo de apego. Por otro lado, la mayoría de los estudios comparativos han sugerido que en general no existe superioridad entre las intervenciones. En investigaciones conducidas para establecer las diferencias en cuanto a la efectividad en el tratamiento mediante TDC o MPG, se ha mostrado que el uso de ambas se relaciona con cambios similares en diversos dominios, incluyendo la estabilidad de las conductas de riesgo. Sin embargo, algunos autores han emitido la hipótesis de que tal vez existen algunas características propias de los pacientes que podrían modular el grado en el cual se presenta la mejoría de síntomas en cada tipo de intervención.

El objetivo de este estudio fue examinar si existen variables clínicas y/o demográficas que generen un efecto moderador de la respuesta a la psicoterapia, y si esta información permite hacer recomendaciones específicas para seleccionar el tipo de intervención que otorgue a largo plazo mayor posibilidad de mejoría de los síntomas. Se utilizó la información obtenida de una investigación previa en donde se comparó el efecto de la TDC y MPG en pacientes con diagnóstico principal de TLP después de un año de tratamiento y, en un seguimiento a dos años. En total se incluyeron 156 pacientes; la mitad (78) recibió MPG y la otra mitad TDC. Al inicio y al final de la intervención determinada al azar y a los 6, 12 y 24 meses después de ésta, se realizó, en ambos grupos, una medición de la disfunción general asociada con la psicopatología utilizando el índice global de severidad de la lista de comprobación de síntomas-90, al inicio y final de la intervención, así como a los 6, 12 y 24 meses después de éste. En el análisis se incluyeron 20 posibles variables moderadoras, en un modelo combinado para predecir la respuesta terapéutica de cada paciente y conocer cual sería la mejor opción terapéutica para cada uno de ellos. Se encontró que los pacientes que tenían rasgos de personalidad dependiente, con mayor impedimento psicosocial y antecedentes de trauma durante la infancia presentaban una mejor respuesta cuando se utilizaba TDC. Para los autores, este hallazgo podría explicarse por el hecho de que, bajo el modelo de la TDC, el terapéuta muestra mayor disponibilidad que en el MPG y que ello podría contribuir a fortalecer la alianza terapéutica. En contraste, el MPG mostró tener más utilidad en pacientes con TLP que presentan sintomatología más intensa o compleja, en donde existe un predominio de impulsividad, lo cual podría deberse al hecho de que el uso de MPG está asociado con la utilización de intervenciones farmacológicas orientadas directamente a tratar síntomas específicos, y que tal vez los pacientes con alta impulsividad presentan mayores dificultades para la aplicación y práctica de habilidades de TDC, aún cuando estas podría ser de ayuda.

Cabe destacar que quedan muchas variables por explorar, dada la heterogeneidad en la presentación del TLP, para recomendar con mayor precisión una de las opciones terapéuticas adaptadas a cada persona. Aún existen muchas áreas de oportunidad en relación con el abordaje terapéutico de los pacientes con TLP; en primera instancia hay que tener presente que el tratamiento de primera elección es la psicoterapia, a fin de limitar el uso de psicofármacos para síntomas puntuales en personas que así lo requieran, pues existe una tendencia a la polifarmacia, en ocasiones innecesaria. También es importante sensibilizar a los profesionales de la salud acerca de dicha entidad para erradicar el estigma que rodea a estos individuos, enfatizando que se trata de un trastorno en el cual se puede alcanzar la remisión de los síntomas. No obstante, debemos tener presente que, como médicos, tratamos personas y no enfermedades, de ahí la importancia de buscar un tratamiento individualizado, orientado en las características de cada paciente, sobre todo en el TLP, ya que se presenta de maneras muy diversas. A su vez, debemos promover la psicoeducación de pacientes y familiares de estos; la capacitación en terapias enfocadas al tema que nos ocupa, a fin de poder ofrecer a los pacientes una gama de posibilidades terapéuticas acordes con su perfil, y que como institución pública de referencia, nos adaptemos a las necesidades actuales de nuestro país.