Trastorno Límite de la Personalidad y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en la adolescencia: Superposición y diferencias en una muestra clínica

El TLP es un trastorno mental complejo y severo caracterizado por inestabilidad en las relaciones interpersonales, comportamiento impulsivo y autolesivo pronunciado, alteración de la identidad y dificultad para regular emociones, todas ellas características que afectan el funcionamiento psicosocial, ocupacional y educacional. La evidencia sugiere que las características del TLP pueden observarse desde la infancia; sin embargo, el diagnóstico definitivo se hace en la adolescencia; asimismo, se han reportado beneficios de las intervenciones tempranas. El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que se caracteriza por inatención, hiperactividad e impulsividad, aunado a una dificultad para organizarse y mantenerse atentos; estas características pueden superponerse a los criterios de impulsividad y de desregulación emocional del TLP.

Se ha demostrado en estudios longitudinales que el diagnóstico de TDAH durante la infancia se encuentra asociado con el desarrollo de Trastornos de la Personalidad (TP) en la edad adulta; más aun, los adultos con TDAH presentan con frecuencia comorbilidad con TP, principalmente evitativo, narcisista, paranoide, antisocial y límite. La comorbilidad entre TLP y TDAH es frecuente en adolescentes y adultos; según algunos reportes hasta el 33% de los individuos con TDAH presenta también TLP, cuando la prevalencia de TLP en la población general es de 5%.

La conceptualización y estudio de la comorbilidad entre TDAH y TLP puede realizarse a partir de varias aproximaciones:

1. Análisis factoriales centrados en la variable para determinar si el TDAH y el TLP representan un mismo constructo o constelación de síntomas con presentación clínica diferente;

2. Diseños longitudinales centrados en la variable para determinar si el TDAH y el TLP son porciones del mismo trastorno o constructo relacionadas de modo secuencial;

3. Análisis centrados en la persona para determinar si las correlaciones entre el TDAH y el TLP son diferentes al evaluarlos de modo separado o combinado. Con este enfoque, se ha determinado que la comorbilidad de estas patologías da como resultado mayor deterioro psicosocial, tasas más elevadas de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, mayor impulsividad y agresión y alta probabilidad de tener antecedentes de abuso y negligencia durante la infancia.

Con base en hallazgos encontrados principalmente en población adulta, se ha propuesto clasificar a los individuos con TDAH y TLP comórbidos en un grupo diferente de aquellos que presentan solamente una de estas dos patologías. Los objetivos de este estudio fueron:

1. comparar muestras de pacientes adolescentes hospitalizados con diagnóstico de TDAH, TLP o ambos (TDAH + TLP) en términos de la severidad del trastorno;

2. comprobar si los síntomas del TLP contribuyen en mayor medida que los del TDAH para predecir la presentación de síntomas psiquiátricos totales en una muestra de pacientes hospitalizados y así determinar si el TLP y el TDAH son el mismo trastorno o si son trastornos diferentes.

El estudio se llevó a cabo entre octubre del 2008 y junio del 2016 en un hospital psiquiátrico en Estados Unidos, destinado a la atención de adolescentes con trastornos emocionales y de la conducta resistentes a tratamiento. Se invitó a participar a adolescentes con el consentimiento de padres, excluyendo a aquellos que presentaban un diagnóstico de esquizofrenia u de otros trastornos psicóticos, bipolar y del espectro autista o que tenían un coeficiente intelectual menor a 70. Se incluyeron 550 adolescentes, de los cuales 63% eran mujeres, entre 12 y 17 años de edad, y 77.6% eran de raza blanca. De acuerdo con la entrevista diagnóstica, 52% presentaban un trastorno de ansiedad, 50.3% un trastorno depresivo, 36.8% un trastorno externalizado, 9.1% un trastorno por uso de sustancias, y 7.7% un trastorno de la alimentación. Entre los pacientes, 69 (12.5%) fueron diagnosticados con TDAH, 116 (21.1%) con TLP, y 57 (10.3%) con TDAH + TLP. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad dentro de los diferentes grupos; sin embargo, la distribución por género mostró diferencias; la proporción de mujeres en los grupos de TDAH, TLP y TDAH + TLP fue de 18, 54 y 27% respectivamente.

Se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación:

1. Diagnostic Interview Schedule for Children – versión computarizada (DISC-IV): se realiza una entrevista clínica estructurada que utiliza diagnósticos del eje I del DSM-IV, y está diseñada para evaluar niños y adolescentes entre 9 y 17 años. Arroja diagnósticos y número de síntomas para cada trastorno; el número de síntomas reportados en el presente fue tomado como referencia para determinar severidad del trastorno.

2. The Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality Disorder (CI-BPD): con esta entrevista semiestructurada se evalúa el TLP en pacientes jóvenes.

3. The Personality Assesment Inventory for Adolescents (PAI-A): es un autorreporte de psicopatología y personalidad con el cual se tomaron en cuenta únicamente las puntuaciones de las subescalas “problemas relacionados con el alcohol y drogas” e “ideación suicida, agresión y auto agresión”.

La muestra fue dividida en tres grupos de acuerdo con los resultados del DISC-IV y el CI-BPD: TDAH sin TLP, TLP sin TDAH y TDAH + TLP.

En el grupo con TDAH + TLP, se puso en evidencia mayor autorreporte de problemas conductuales, mayor número de síntomas psiquiátricos para casi todos los trastornos, y mayor cantidad de trastornos psiquiátricos, en comparación con los grupos de TDAH y de TLP aislados. Al comparar los grupos de TDAH y de TLP, se encontró que los individuos con TLP aislado presentaban con mayor frecuencia trastornos de la alimentación, síntomas depresivos, trastornos internalizados e ideación suicida; los trastornos externalizados fueron más frecuentes en los individuos con TDAH aislado.

Se demostró que el género y los síntomas de TDAH predicen la severidad de los síntomas psiquiátricos; sin embargo, al agregar los síntomas del TLP hubo un incremento estadísticamente significativo de la severidad de los síntomas.

En concordancia con resultados de estudios realizados en población adulta, este estudio sugiere que:

• existe alta comorbilidad entre el TDAH y el TLP (33% de los pacientes con TLP recibieron además el diagnóstico de TDAH, y 45% de los pacientes con TDAH fueron diagnosticados con TLP), y

• los pacientes que presentan ambos trastornos sufren mayor cantidad de otros trastornos psiquiátricos y un autorreporte de más problemas conductuales que quienes son diagnosticados con una sola de estas patologías tales como el consumo de alcohol (X²:7.5, p = 0.02) y sustancias (X²:7.5, p = 0.02), la agresión (X²:18.4, p < 0.001), la ideación suicida (X²:16.8, p < 0.001) y las autolesiones (X²:25.8, p < 0.001) que fueron más frecuentes en el grupo con TDAH + TLP que en los grupos que presentaban alguno de los trastornos de forma aislada.

Aunque existe una superposición de los síntomas de ambos trastornos, los síntomas del TLP contribuyen en mayor medida a la aparición de síntomas psiquiátricos que el TDAH, lo cual sugiere que cada uno tiene características propias y únicas.

No se demostraron diferencias entre grupos por el desarrollo de trastornos por uso de sustancias (DISC-IV); sin embargo, utilizando las subescalas del PAI, las comparaciones entre grupos mostraron diferencias significativas con una mayor frecuencia de consumo en el grupo con TDAH + TLP. Comparaciones adicionales entre grupos, utilizando otras subescalas, revelaron que el grupo con TDAH + TLP presenta puntuaciones mayores para autoagresión que los grupos con TDAH y TLP; en el grupo con TDAH + TLP, las puntuaciones para ideación suicida fueron semejantes a las del grupo con TLP y más altas a las del grupo con TDAH.

La relación entre TDAH y TLP y las conductas agresivas en población adulta ha sido documentada; se sabe que los individuos que presentan ambos trastornos desarrollan mayores niveles de agresión; los resultados del presente estudio también han sido demostrados.

Además los síntomas de TLP fueron más severos en el grupo con TDAH + TLP, que en el grupo con TLP aislado; en el caso del TDAH, las diferencias no fueron significativas, lo cual indica que tener un TLP no incrementa la severidad del TDAH.

Los hallazgos se encuentran en línea con publicaciones previas; sugieren que los pacientes con TDAH + TLP podrían incluirse en un subgrupo con manifestaciones clínicas complejas y dificultades en el tratamiento, lo cual puede llevar a un desenlace poco exitoso. Debido a que, independientemente del TDAH, los síntomas del TLP mostraron una mayor contribución a la presentación de síntomas psiquiátricos, se sugiere que, aunque ambos trastornos podrían compartir vías de desarrollo y hallazgos clínicos, cada uno aporta contribuciones únicas a la vida de quien los padece.

Las principales limitaciones del estudio son:

1. Se llevó a cabo en una muestra de pacientes hospitalizados con trastornos resistentes a tratamiento, por lo que era de esperarse que los participantes presentarán trastornos psiquiátricos severos y múltiples, así como mayor comorbilidad y que los resultados no pudieran generalizarse a los casos de menor severidad.

2. No se tomaron en cuenta tratamientos previos.

3. Parte de la información se obtuvo a través de autorreportes.

4. No se incluyó un grupo control (sano).