La duración de la enfermedad no tratada y la respuesta al tratamiento con IRS en el Trastorno Obsesivo Compulsivo

La diferencia entre los individuos con TOC que requieren tratamiento y aquellos que actualmente lo reciben se estimó en el 2004 que es de 25% en Europa y de 50% en todo el mundo, a pesar de que existen tratamientos efectivos con evidencia clínica. Se estima que de 38 a 90% de los individuos con TOC no buscan tratamiento farmacológico (se estima que los pacientes tardan aproximadamente 11 años para buscar ayuda profesional) y aproximadamente de 22 al 92% de los pacientes no está siendo tratados. Incluso cuando buscan tratamiento es común que los pacientes con TOC no reciban un tratamiento adecuado en términos de la elección del fármaco (inhibidores de la recaptura de serotonina, IRS), el tipo de terapia, la dosis y la duración del tratamiento.

La duración de la enfermedad no tratada (DENT) es el intervalo entre la edad de inicio del trastorno y la edad en la cual el paciente recibe el primer tratamiento adecuado para su trastorno. La DENT influye en la respuesta al tratamiento y el riesgo suicida es mayor cuando ésta es mayor, indicando un posible efecto neurotóxico. La DENT ha sido investigada muy poco en el TOC y sus resultados son contradictorios.

Los autores realizaron esta investigación debido a que puede ser un factor potencialmente modificable y estimaron la media de la DENT en una muestra de 251 individuos con diagnóstico de TOC e investigaron el impacto de la respuesta que puede tener sobre el primer tratamiento farmacológico adecuado.

Los autores recolectaron una muestra de adultos con diagnóstico principal de TOC y con una puntuación mínima en la Escala de Yale Brown (Y-BOCS) ≥ 16 puntos. La edad de inicio de los síntomas se definió como la edad en la cual los individuos presentaron por primera vez los síntomas obsesivo compulsivos (SOCs). La edad de inicio del trastorno (EDI) se definió como la edad en la cual el paciente cumplió los criterios para un episodio obsesivo compulsivo de acuerdo con el DSM-IV. La duración de la enfermedad se calculó restando la EDI de la edad actual. La DENT la calcularon restando la EDI de la edad en la cual recibieron el primer tratamiento adeLos autores recolectaron una muestra de adultos con diagnóstico principal de TOC y con una puntuación mínima en la Escala de Yale Brown (Y-BOCS) ≥ 16 puntos. La edad de inicio de los síntomas se definió como la edad en la cual los individuos presentaron por primera vez los síntomas obsesivo compulsivos (SOCs). La edad de inicio del trastorno (EDI) se definió como la edad en la cual el paciente cumplió los criterios para un episodio obsesivo compulsivo de acuerdo con el DSM-IV. La duración de la enfermedad se calculó restando la EDI de la edad actual. La DENT la calcularon restando la EDI de la edad en la cual recibieron el primer tratamiento adecuado. Definieron como respuesta al tratamiento el obtener una disminución de ≥ 25% de la puntuación total del Y-BOCS con respecto a la puntuación de la primera evaluación. Definieron el tratamiento adecuado en términos de la mínima dosis indicada según la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica. Utilizaron dos puntos de corte para investigar si la respuesta al tratamiento depende de la DENT: el valor de la mediana de su muestra (60 meses) y el que se utilizó previamente por otros autores fue de 24 meses. Una DENT corta es < 60 meses o < 24 meses y una DENT larga es > 60 meses o > 24 meses. Utilizaron pruebas de χ² para comparar los porcentajes de respondedores en ambos grupos. Para comparar la media de la DENT en ambos grupos utilizaron la prueba T de Student independiente y utilizaron modelos de regresión. Los autores reportan que los individuos con TOC tardaron aproximadamente nueve años para recibir el tratamiento farmacológico adecuado desde la edad de inicio del trastorno. El que tarden este tiempo se podría deber a la vergüenza que les ocasionan los síntomas (sobre todo los de contenido sexual o religioso), a la resistencia del individuo a recibir ayuda farmacológica, al miedo al estigma o a no saber a donde acudir para recibir tratamiento. Los individuos tardaron dos años más adicionales para que recibieran un tratamiento farmacológico adecuado desde que solicitaron ayuda profesional, lo que significa que existe dificultad en los médicos o profesionales de salud en reconocer los SOCs o conocer las indicaciones correctas del tratamiento. La importancia de una DENT corta es porque puede ser un factor modificable para la respuesta al tratamiento, pese a la evidencia contradictoria en cuanto a este punto, en el artículo se reportó que las tasas de respuesta al tratamiento se reducen cuando la DENT es mayor a 24 meses (41% vs 69%) o es mayor a 60 meses (40% vs 61%) y que la media de la DENT es mayor en sujetos que no respondieron al primer tratamiento adecuado con inhibidores de recaptura de serotonina. Algunas explicaciones surgen para estos resultados: podría ser que los casos de TOC leve acuden más rápido a valoración, otra posibilidad es que el curso de la enfermedad tiene un correlato biológico incrementando la complejidad clínica del TOC. Hay evidencia que sustenta que una mayor DENT se relaciona con cambios a nivel de ciertas estructuras cerebrales como un menor volumen del hipocampo y la amígdala y una menor medida de n-acetil aspartato en algunas áreas. Esto sustenta un posible daño biológico que se asocia con la duración de los síntomas severos y a favor de que existe una naturaleza tóxica en episodios de enfermedad no tratada (como que las recaídas después de la interrupción del medicamento para el TOC se asocia con una mayor resistencia al tratamiento). A mayor DENT es posible que las compulsiones se realizan de manera constate en individuos con TOC no tratados y por consecuencia exista un cambio progresivo de las conductas dirigidas hacia un objetivo a una dependencia excesiva de los hábitos. Otro factor podía ser que la familia sea perpetuadora de los SOCs y una mayor DENT podría deberse a que exista un pobre insight de los SOCs, por lo que no acuden a recibir ayuda o que con el paso del tiempo los individuos pierdan el insight.

Los autores comentan que es importante reducir la DENT por medio de un mejor acceso a los servicios de salud mental, mejorar la habilidad de los médicos de primer contacto y de profesionales de salud mental para reconocer los SOCs y conocer los tratamientos, difundir mejores guías de prescripción y desarrollar un programa de un servicio de intervención temprana para el TOC. En cuanto a las limitaciones, mencionan el sesgo por recolectar información de manera retrospectiva para la EDI, que ellos proponen su propia definición de DENT (al diferir con otros autores que utilizan la edad de inicio de los síntomas en lugar que la edad de inicio del trastorno) porque argumentan que es más fácil identificar la edad de inicio del trastorno de manera retrospectiva, la definición de una dosis adecuada y la tasa de respuesta según la puntuación del Y-BOCS (realizaron un análisis para la sensibilidad utilizado una reducción de ≥ 35 y los resultados continúan siendo estadísticamente significativos). Independientemente de las limitaciones, los autores confirman que una mayor DENT se asocia con una menor tasa de respuesta de tratamientos farmacológicos para el TOC. Es importante continuar con la educación dirigida hacia la población general y estudiar a mayor profundidad los factores que podrían influir en el retraso de las conductas para solicitar ayuda en personas con este trastorno.