Las intervenciones tempranas para el Trastorno Obsesivo Compulsivo: lineamientos de un consenso de expertos

Las intervenciones tempranas para el Trastorno Obsesivo Compulsivo: lineamientos de un consenso de expertos

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es unos de los trastornos mentales más comunes, con gran impacto en el funcionamiento de quienes lo padecen y serias repercusiones en los gastos de los pacientes y sus familiares debido a los costos directos del tratamiento y también a la pérdida de productividad en edad económicamente activa. Los tratamientos del TOC basados en evidencia incluyen la farmacoterapia con inhibidores de la recaptura de serotonina (IRS) y la terapia cognitivo conductual (TCC). Las intervenciones familiares suelen ser necesarias para manejar el fenómeno de acomodación a los síntomas. En la actualidad, la recuperación es un objetivo del tratamiento, pero por muchas circunstancias la mejoría clínica, con frecuencia, no es del todo satisfactoria y los índices de recaída son altos. En un estudio de seguimiento a 30 años, la duración media del padecimiento fue de 16 años, y cerca de un tercio de los casos no tuvo remisión de los síntomas. Esto se asoció con una mayor gravedad, una mayor duración de la enfermedad y la presencia de más comorbilidad psiquiátrica. En niños también se reportan altos índices de persistencia de los síntomas, a pesar de tratamiento, hasta en un 40 a 60% de los casos. Hay estudios que demuestran que mientras más pronto se inicia el tratamiento más rápidamente se alcanza la remisión. Las evidencias de múltiples centros indican que a mayor duración del TOC no tratado se favorece una mayor comorbilidad, una mayor disfunción, una pobre respuesta al tratamiento y una falta de remisión. En el TOC, la mayoría de los casos se inicia antes de los 18 años y, por tanto, la duración del tiempo de la enfermedad no tratada (DENT) es de las más altas dentro de los distintos trastornos mentales graves. Muchos adultos que cumplen con los criterios completos del TOC pasaron al menos 10 años antes de iniciar un tratamiento afectivo. En el caso de los niños y adolescentes, el diagnóstico es pasado por alto con frecuencia de tal manera que, según reportes, puede pasar hasta tres años entre el inicio de los síntomas y la obtención de un diagnóstico preciso.

Los lineamientos de este consenso representan el punto de vista de expertos en el TOC que hace énfasis en la búsqueda de intervenciones tempranas en los centros y servicios de salud mental, propone un nuevo modelo de estatificación, incluye criterios sobre las etapas prodrómicas tempranas, así como los primeros pasos de las estrategias de intervención temprana. El grupo de trabajo incluyó expertos clínicos, psicólogos, psiquiatras y neurocientíficos, miembros de colegios reconocidos y redes con investigación en TOC y Trastornos del Espectro Obsesivo compulsivo (TEOC). Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica sobre costos a lo largo de la vida, DENT y su impacto en la salud. Un documento preliminar se presentó al interior de los colegios y redes mencionadas para recabar opiniones e integrarlas en este documento final. Se reconoce que mientras la prevalencia del TOC a lo largo de la vida es del 2 a 3 %, las presentaciones subclínicas de síntomas obsesivo compulsivos (SOCs) alcanzan hasta 7 y 25%. Estas presentaciones subclínicas se asocian con malestar y disfunción; presagian el inicio del TOC en los siguientes dos años.

Costos y repercusiones del TOC no tratado: Afecta profundamente la calidad de vida (CV) de pacientes y cuidadores, la cual se ha reportado similar a otros padecimientos mentales graves como la esquizofrenia. Afecta en particular los dominios relativos a las relaciones sociales y a los componentes emocionales y psicológicos. Las condiciones comórbidas usuales en el TOC, como la depresión y los trastornos ansiosos, repercuten aún más en la CV. En contraste, esta mejora significativamente con la reducción clínica de los SOCs y el TOC con tratamientos efectivos. Estudios en relación con la discapacidad y su representación en años de vida perdidos colocan al TOC por arriba de la epilepsia, pero debajo de la depresión (considerada la de más alta discapacidad). Dado que la comorbilidad TOC/ depresión es la más frecuente, la discapacidad en el TOC debe considerarse aún mucho mayor. Por tanto, las tasas de desempleo se reportan de un 22 a 38% en personas con TOC, lo cual enfatiza el impacto de los costos indirectos en un TOC no tratado, que se suman a los costos directos de un tratamiento efectivo y adecuado. Dos estudios preliminares sobre costo-efectividad de los tratamientos ubican a los IRS como la mejor opción costo-efectividad, mientras que otro considera que es mejor el tratamiento combinado con terapia psicológica. En adultos con TOC, la DENT representa la mitad de tiempo de la duración total de la enfermedad, lo que implica que un paciente con TOC pasa la mitad del tiempo de su enfermedad sin tratamiento o con tratamientos inadecuados e inefectivos. Según algunos estudios, menos de la mitad de los casos referidos a un centro de tercer nivel para pacientes resistentes a tratamiento, habían recibido un tratamiento adecuado con TCC o ISR. En los niños, constituye un claro predictor de persistencia del TOC. Una mayor DENT facilita e incrementa la acomodación de la familia a los síntomas (una mayor acomodación promueve resistencia al tratamiento con TCC) y también se asocia a una pobre respuesta al tratamiento farmacológico.

Las intervenciones tempranas (IT) como objetivo en el tratamiento del TOC: Su necesidad se sustenta en los altos porcentajes de personas con TOC no tratadas, que según algunos estudios, alcanza hasta un 25% en Europa y 50% en todo el mundo a lo que se suma la dificultad de los profesionales para reconocer y diagnosticar el TOC apropiadamente. Su finalidad se centraría en reducir la DENT, obtener mayores tasas de respuesta clínica y reducir el daño biológico y psicológico asociado con la duración de los síntomas graves. En niños y adolescentes con TOC, las IT son relevantes por tratarse de una población más vulnerable a los efectos de la enfermedad mental y con ellas se buscaría reducir la cronicidad. Esta población tiende a tener respuestas más optimistas que los adultos con tratamientos adecuados y responden mejor con estrategias familiares.

Estadios de TOC propuestos en este estudio: un estadio de latencia o de riesgo, otro estadio prodrómico con progresión a un primer episodio clínico umbral y, finalmente, un estadio de enfermedad completo (con el potencial de revertir o progresar a estadios tardíos). Este modelo implica tratamientos estadio-específicos que pretenden impedir la progresión de la enfermedad en individuos en riesgo, intervenciones tempranas en individuos prodrómicos o recién diagnosticados y una combinación de estrategias para la enfermedad recurrente o resistente. Se ha estimado que hasta el 28% de la población general ha reportado síntomas subumbrales, los cuales podrían representar el primer estadio de riesgo (la mayoría no cumplen los criterios para el TOC). En contraste, los pacientes que cumplen con todos los criterios diagnósticos del TOC tuvieron usual y previamente síntomas subclínicos. Dentro de los SOCs de aparición más temprana, se reconocen a los síntomas de simetría/orden, los cuales permitirían identificar a aquellos con mayor riesgo.

Con el modelo de estatificación, se proponen distintos niveles de prevención. En la forma primaria se propone prevenir el desarrollo de SOCs, su expresión genética en los casos donde se conocen familiares de primer grado con el padecimiento y modificar factores ambientales como abuso físico, problemas perinatales y emocionalidad negativa. En la prevención secundaria, se buscaría identificación temprana para proponer tratamiento para limitar la progresión (psicoeducación para evitar acomodación de los familiares e intervención temprana de TCC). La prevención terciaria estaría enfocada en reducir el impacto del trastorno y el nivel de discapacidad (tratamientos adecuados basados en evidencia por expertos en el ámbito con manejo en TCC y correcto manejo de la comorbilidad).

Finalmente, dimensionando que el TOC y los TEOC presentan una prevalencia combinada de cerca del 9% en población general y provocan un profundo impacto en calidad de vida en el individuo, familia y sociedad, se propone la adopción y validación de este modelo de estatificación enfocado en factores de riesgo, con énfasis en la detección temprana para alterar positivamente el curso de estos padecimientos, disminuir la DENT, evitar cronicidad, mejorar calidad de vida y reducir desgate.

  • Luis Alberto Vargas Álvarez
REFERENCIAS
  • Finenberg N, Dell´Osso B, Albert U, et al. Early intervention for obsessive compulsive disorder: An expert consensus statement. European Neuropsychopharmacology. 2019;29(4):549-565. doi: 10.1016/j.euroneuro.2019.02.002